徐龍華

吉林省長(zhǎng)嶺縣中醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)嶺 131500

肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨頸骨折，是一種少見而又嚴(yán)重的創(chuàng)傷。由于失去了完整的可操縱肱骨頭的杠桿，使閉合整復(fù)極為困難。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告很少，傾向手術(shù)治療。但對(duì)于選擇切開復(fù)位、切除肱骨頭或代之以人工肱骨頭，則又各有不同的經(jīng)驗(yàn)和見解。然而不拘何法，治療結(jié)果都不滿意，往往遺有較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，在年老者尤為顯著。

作者自1996年至今共收治此種患者10例，本文著重討論肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨頸骨折時(shí)的創(chuàng)傷解剖、創(chuàng)傷機(jī)制和閉合復(fù)位的方法，認(rèn)為合理的閉合復(fù)位不僅可以獲得成功，而且愈后也很滿意。

1 一般資料及閉合復(fù)位方法

男性7例，女性3例。年齡23歲至70歲，50歲以上者共6例。此10例中，新鮮傷7例，其中2例因嚴(yán)重心血管系統(tǒng)合并癥放棄治療，其余5例均嘗試了閉合復(fù)位，3例獲得成功，2例整復(fù)中發(fā)生肱骨頭旋轉(zhuǎn)倒置，導(dǎo)致閉合復(fù)位失敗而改行手術(shù)治療;陳舊傷3例，均經(jīng)他處多次治療無效，且均伴有臂叢神經(jīng)損傷。此3例已失去閉合復(fù)位時(shí)機(jī)，選擇了手術(shù)治療。隨診結(jié)果，3例閉合復(fù)位成功者，功能恢復(fù)滿意。

3例閉合復(fù)位成功者，復(fù)位方法和過程如下:

例1 臂叢阻滯麻醉下，仰臥位，上臂于極度外展位強(qiáng)力牽引，同時(shí)于腋下將脫位之肱骨頭向上外后方推壓，未能成功。再以Hippocrates法整復(fù)之，仍未獲成功。遂放棄牽引，將臂平置體側(cè)，在無牽引條件下，自腋下壓肱骨頭，即覺脫位似已復(fù)位，經(jīng)攝X線片證實(shí)后，僅作前臂皮牽引維持位置。

傷后3日，由于牽引位置不當(dāng)，過于外展，肱骨頭再度脫位，遂復(fù)行閉合整復(fù)。先于外展60°位牽引上臂，同時(shí)在腋下向上外后方推壓肱骨頭，未能復(fù)位。繼之，保持牽引下逐漸內(nèi)收上臂，同時(shí)在腋下推壓肱骨頭，仍不能復(fù)位，最后放松牽引，臂置于輕度外展位，僅于腋下向外上后方推擠肱骨頭，即很容易地整復(fù)了脫位，復(fù)位后頸腕帶懸吊，并將上肢以繃帶固定于軀干上2周。

例2 于靜脈麻醉下，平臥，患肢保持于體側(cè)，不加牽引，于腋下向外上后方推壓肱骨頭，順利復(fù)位。術(shù)后頸腕帶懸吊3周。

例3 于臂叢阻滯麻醉下，平臥，將肩部放松，不加牽引，并先后使上肢位于輕度外展、中立、前屈等各方位，同時(shí)自腋部向外后上方推動(dòng)肱骨頭，均無活動(dòng)。乃改使上肢極度外展至120°位，使骨折遠(yuǎn)端抵住脫位之肱骨頭骨折面，當(dāng)感到兩骨折端接觸穩(wěn)定后，迅速內(nèi)收上肢，同時(shí)兩手自腋部向外后上方推動(dòng)肱骨頭，聽到明顯的復(fù)位聲，并有復(fù)位感。術(shù)后頸腕帶懸吊，膠布固定上肢于軀干3周。

2 創(chuàng)傷機(jī)制和創(chuàng)傷解剖

治療方法的選擇，是以創(chuàng)傷機(jī)制和創(chuàng)傷解剖的正確認(rèn)識(shí)為基礎(chǔ)。此類損傷的機(jī)制與創(chuàng)傷解剖，文獻(xiàn)未見明確闡述。作者通過對(duì)以下三個(gè)方面材料的綜合分析，獲得了初步的理解。

由受傷原因看，多為肩于外展位，肘部著地致傷;

由X線片特點(diǎn)看，喙突下脫位4例;盂下脫位6例。脫位之頭部均呈外展位。大結(jié)節(jié)部位多有骨折碎片，且此折片與肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折不同，并無顯著移位，而與肱骨保持相對(duì)之關(guān)系;

由4例術(shù)中所見看關(guān)節(jié)囊均于前下方破裂，肱骨頭脫出關(guān)節(jié)囊之外，骨折端之間有肱二頭肌短頭、喙肱肌通過，此組肌肉的后側(cè)即通達(dá)關(guān)節(jié)囊的破裂處。

綜合上述各點(diǎn)，作者認(rèn)為此種創(chuàng)傷的創(chuàng)傷機(jī)制和創(chuàng)傷解剖是:肩部于過度外展位，受到暴力作用，迫使肱骨頭穿破肩關(guān)節(jié)囊之前下方，行經(jīng)肱二頭肌短頭和喙肱肌之后(深面)形成喙突下或盂下脫位，暴力繼續(xù)作用，使肱骨頸部形成外翻成角應(yīng)力，造成肱骨頸部骨折，同時(shí)由于成角應(yīng)力的擠壓，于肱骨大結(jié)節(jié)部形成骨折塊 (相當(dāng)于蝶形骨折);骨折后肢體遠(yuǎn)段因重力作用，回歸原處，而肱骨頭則留于脫位位置，并呈外展位。原在肱骨頸之前的肱二頭肌短頭、喙肱肌此時(shí)恰好通過骨折端之間。脫位的肱骨頭其前方為胸大肌，其內(nèi)側(cè)為胸小肌及腋部神經(jīng)血管束，其后側(cè)為肩胛下肌、肩胛盂部，其下側(cè)為腋窩底。

臨床上常可看到肱骨頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位者。此種情況是由于肩部肌肉，特別是三角肌張力減低而造成的，僅是關(guān)節(jié)松弛而已。肱骨頭并未脫出關(guān)節(jié)囊之外，不如稱之為假性脫位更為貼切，與上述之創(chuàng)傷解剖改變毫無共同之處。當(dāng)三角肌肌力恢復(fù)時(shí)，即可自行糾正。因此不存在整復(fù)脫位的問題，不應(yīng)與本文所報(bào)告者相混淆。

3 閉合復(fù)位成功的關(guān)鍵

有關(guān)資料中肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨頸骨折閉合復(fù)位成功的報(bào)道極為罕見，本組10例患者中，2例因嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾患放棄了治療;2例系陳舊性損傷，不可能進(jìn)行閉合整復(fù);其余6例試行了閉合復(fù)位，3例 (4次)獲得成功。筆者認(rèn)為:雖然閉合復(fù)位成功與否，是與多方面因素有關(guān)，諸如整復(fù)時(shí)間早晚、腫脹反應(yīng)的嚴(yán)重程度，肌肉發(fā)達(dá)的情況、麻醉完善與否等等。但閉合復(fù)位成功的關(guān)鍵則是原來發(fā)生脫位時(shí)的“通道”，是否能重新開放，以利脫位的肱骨頭經(jīng)此“通道”還納。有利于此的閉合復(fù)位方法，才是合理的，才有可能獲得成功。

Bohler，Perkins，RobertJones，Bateman 等皆主張外展位牽引，恢復(fù)肱骨頭與干的關(guān)系，并于肱骨頭上直接加壓，但Depalma認(rèn)為大多數(shù)學(xué)者所主張的外展位牽引復(fù)位，易造成腋部神經(jīng)血管損傷，增加處理上的困難。Watson－Jones基于同樣理由，反對(duì)外展位牽引，而主張以Hippocrates法整復(fù)。Bonnin，Dingley在體會(huì)到手法整復(fù)的困難后，曾提出牽引的同時(shí)，以Steinmann針經(jīng)三角肌刺入肱骨頭，來操縱頭部使之復(fù)位。他們的方法雖然各有不同，但卻有一共同點(diǎn)，即均在牽引狀態(tài)下操作。

根據(jù)我對(duì)創(chuàng)傷解剖的前述認(rèn)識(shí)，牽引會(huì)使關(guān)節(jié)囊的破損處更加閉鎖，使肱二頭肌短頭和喙肱肌更為緊張，從而封鎖了原脫位“通道”。所以牽引只會(huì)增加閉合復(fù)位的困難，牽引力愈強(qiáng)，增加的困難愈大。

例1的整復(fù)過程，就是很好的說明，其兩次整復(fù)過程中，在牽引狀態(tài)下均不能復(fù)位。放松牽引，直接于肱骨頭部加壓。由于原脫位“通道”上阻力減小，才能使肱骨頭在壓力下循此“通道”納入關(guān)節(jié)，使得復(fù)位成功。例2也是在無牽引下復(fù)位成功的。例3于肱骨頭部直接推壓不能整復(fù)，說明其“通道”閉鎖緊密，阻力甚大。乃逆行重復(fù)了骨折脫位的全過程，即極度外展上臂達(dá)120°，使肱骨遠(yuǎn)折端經(jīng)原脫位之“通道”直接接觸并抵住脫位之肱骨頭骨折端，再于肱骨干的杠桿撬動(dòng)作用，帶動(dòng)肱骨頭，使之經(jīng)此“通道”進(jìn)入關(guān)節(jié)，完成整復(fù)。因此可以認(rèn)為:閉鎖的“通道”也可以借助肱骨干骨折端使之重新開放。這1病例也間接證明了前述的創(chuàng)傷機(jī)制?？傊]合復(fù)位成功的3例，都是在無牽引條件下獲得的。

由于我們?cè)陂]合整復(fù)中，避免了強(qiáng)力牽引及盲目、粗暴的手法，因而無1例出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷。

2例閉合復(fù)位失敗者，都是在整復(fù)中推壓肱骨頭時(shí)，發(fā)生肱骨頭有冠狀面上旋轉(zhuǎn)而倒置。此種情況可能是由于推壓肱骨頭時(shí)，手指接觸肱骨頭的部位偏下，接觸面積過小所造成。一旦肱骨頭旋轉(zhuǎn)，極難糾正。因此在推擠肱骨頭時(shí)，要以指腹扣住肱骨頭的大部，徐徐加壓。如阻力甚大，推擠不動(dòng)，則應(yīng)適時(shí)改變方法。