建立醫(yī)療保險監(jiān)管體系探索醫(yī)療服務監(jiān)管機制

姚艷春 顧紅偉

吉林省遼源市社會醫(yī)療保險管理局，吉林 遼源 136200

建立醫(yī)療保險監(jiān)管體系探索醫(yī)療服務監(jiān)管機制

姚艷春 顧紅偉

吉林省遼源市社會醫(yī)療保險管理局，吉林 遼源 136200

吉林省遼源市社會醫(yī)療保險管理局在實踐中不斷探索建立適應本地區(qū)實際和醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的監(jiān)管體系，形成了“四管理、三監(jiān)督、兩服務”醫(yī)療服務管理模式，使運行有序、管理規(guī)范、相互制約，保障有力的多層次醫(yī)療保險監(jiān)管服務體系全面建立;并制定合理控制醫(yī)療費用目標，實行總量控制、定額管理、單病種結(jié)算、項目付費、大病審批等綜合性的結(jié)算管理辦法;實行分級、分類管理，基金支付指標根據(jù)基金增長，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)歷年、上年費用具體情況測算確定給付標準，簽訂協(xié)議時增加總量控制內(nèi)容，通過對醫(yī)療費用的量化管理，增強了定點醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的意識，推動了全市醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，更好的為參保患者服務。

保險;監(jiān)管;服務

我市在2001年正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，2007年建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。幾年來，我們在實踐中不斷探索建立適應本地區(qū)實際和醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的監(jiān)管體系，形成了“四管理、三監(jiān)督、兩服務”醫(yī)療服務管理模式，使運行有序、管理規(guī)范、相互制約，保障有力的多層次醫(yī)療保險監(jiān)管服務體系全面建立，提升了醫(yī)療服務管理水平，推動了全市醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。到2009年底，全市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)達到21萬人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)達到33萬人。全市54萬城鎮(zhèn)人口享受醫(yī)療保障待遇，城鎮(zhèn)人口醫(yī)療保險參保達到了全覆蓋。多層次醫(yī)療保險服務體系形成，極大的方便了參保人員就醫(yī)。

1 建立管理機制，確保有序運行

幾年來，我們積極探索建立醫(yī)療保險科學化、專業(yè)化、規(guī)范化管理體系。一是建立目標管理體系，推進醫(yī)療保險事業(yè)協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革初期，我市提出了到2010年全市城鎮(zhèn)人口醫(yī)療保險實現(xiàn)全覆蓋，每年制定發(fā)展目標，納入全市經(jīng)濟社會建設總體發(fā)展規(guī)劃，由市政府與縣區(qū)政府簽訂醫(yī)療保險目標責任狀，做到任務落實，責任明確，建立考核獎勵制度，有效推動了醫(yī)療保險工作的開展。到2009年底全市城鎮(zhèn)人口基本醫(yī)療保險實現(xiàn)了全覆蓋，提前一年實現(xiàn)目標。二是建立制度管理體系，推進醫(yī)療保險工作有序運行。在目前醫(yī)療保險法規(guī)不健全，缺乏相應指導和依據(jù)的情況下，我市結(jié)合實際，有針對性地出臺了《遼源市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》、《定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店規(guī)范管理服務考核辦法》、《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理辦法》等11個方面36項規(guī)章制度，形成了較為完整的制度管理體系。實現(xiàn)了用制度管人、管事、管錢的管理機制。三是建立醫(yī)療管理體系，遏制醫(yī)療保險費用不合理增長。強化與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和“兩定單位”責、權(quán)、利，不斷細化服務內(nèi)容和管理要求，在服務協(xié)議中制定了10項管理指標，作為處理雙方關(guān)系、考核“兩定單位”服務質(zhì)量的重要依據(jù);制定合理控制醫(yī)療費用目標，實行總量控制、定額管理、單病種結(jié)算、項目付費、大病審批等綜合性的結(jié)算管理辦法;在協(xié)議中對醫(yī)療費用進行量化，實行分級、分類管理，基金支付指標根據(jù)基金增長，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)歷年、上年費用具體情況測算確定給付標準，簽訂協(xié)議時增加總量控制內(nèi)容，通過對醫(yī)療費用的量化管理，增強了定點醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的意識。從2008年到2009年我市連續(xù)兩次提高醫(yī)療保險待遇，統(tǒng)籌基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情況下，人均住院費用增加幅度基本持平，基金略有結(jié)余。四是建立分析預警制度管理，提高自我調(diào)控能力。在不斷完善協(xié)議管理的同時，實行醫(yī)療費用和監(jiān)督管理定期分析制度，每月初對各定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用進行分析，對費用異常增長超出費用控制指標的定點醫(yī)療機構(gòu)，將分析預警報告書面告知，并責成定點醫(yī)療機構(gòu)拿出行之有效的控制費用具體措施;對每月監(jiān)管資料進行分析中對帶有普遍性和個性問題，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時采取措施、完善監(jiān)管程序，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行溝通解決。

2 建立監(jiān)督機制，探索制約方法

醫(yī)療保險監(jiān)督管理是一項政策性強、操作難度大的重要工作，在確保醫(yī)療保險制度落實和保證基金安全中起到重要作用。隨著參保人員增多和醫(yī)保就醫(yī)人次的增加，我市在醫(yī)療保險監(jiān)督上進行探索和實踐，建立了“三監(jiān)督”工作機制。一是對住院患者實行全程監(jiān)督。實行了定點醫(yī)療機構(gòu)專管員管理制度，對每個定點醫(yī)療機構(gòu)派駐專管員，隨時了解掌握參保患者住院和出院情況，改變了過去“事后”監(jiān)管為“事中”和“事前”監(jiān)管。采取定期和不定期核查辦法，加強對住院患者在院情況的監(jiān)管。對外傷住院、重復住院等情況，實行24小時申報制度，特別是對交通肇事、打架斗毆、自殺等非醫(yī)保負擔的，采取事前核實、事中稽核、事后定論的監(jiān)管辦法。對重復住院采取三級審批制度，先由定點醫(yī)療機構(gòu)在24小時內(nèi)提交重復住院審批單，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管科室負責核實，分管領(lǐng)導審批。特殊疾病門診治療我們采取統(tǒng)一體檢、專家確定治療方案、集中審批的監(jiān)管制度。二是對參保患者結(jié)算費用全程監(jiān)督。醫(yī)療保險啟動初期我們就將醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)納入了全市“金保工程”建設，實現(xiàn)了全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店網(wǎng)絡管理和網(wǎng)上結(jié)算，設立了網(wǎng)上查詢服務項目，利用網(wǎng)絡信息管理系統(tǒng)，對參?；颊呓Y(jié)算過程進行全程核查，月末結(jié)算實行三級審核、審批的結(jié)算方法，提高了患者就醫(yī)結(jié)算的準確度和透明度。三是對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為、藥品、項目收費和定點藥店進行監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管部門，對違規(guī)行為進行及時處理，對定點藥店實行靈活多樣的監(jiān)管方式，通過處理舉報投訴案件，開展有針對性的專項檢查行動，嚴肅查處以藥換物、用醫(yī)?？ㄙ徺I保健品等不合規(guī)行為。通過建立“三監(jiān)督”機制，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店監(jiān)管力度，使我市醫(yī)療保險違規(guī)案件和人次逐年減少，由2007年違規(guī)涉案35人次，降低到2009年的18人次，降低近35%;違規(guī)金額也由2007年41萬元減少到2009年的25萬元，下降39%。保證了醫(yī)療保險基金的安全運行，保護了參保人員的利益不受損害。

3 建立服務體系，提高服務水平

自2001年我市實施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度改革以來，我們在“兩服務”(即為參保人員服務和為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店服務)上進行積極探索。一是加強服務機構(gòu)建設。從實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和方便參保人員實際出發(fā)，2001年我市建立了市、縣 (區(qū))兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，2005年全市54個社區(qū)建立了勞動保障工作站，形成了市、縣、社區(qū)三級醫(yī)療保險服務網(wǎng)絡。近幾年，市政府為加強醫(yī)療保險服務體系建設，將各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基礎(chǔ)建設納入到每年政府項目規(guī)劃中，不斷改善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦公場所、設施等條件，重點對市、縣 (區(qū))服務窗口進行改造，使服務大廳建設達到了國家規(guī)定標準。目前，各醫(yī)療保險服務窗口都可直接辦理參保、繳費、審核、結(jié)算、政策咨詢等服務業(yè)務，實現(xiàn)了“一站式辦公” “一條龍服務”。全市擁有定點醫(yī)療機構(gòu)61個、定點藥店82個，市、縣、社區(qū)三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡的建立，極大的方便了參保人員就醫(yī)和購藥。二是加強服務隊伍建設。目前，全市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人員隊伍和專管員隊伍已達到206人。強化培訓工作，提高醫(yī)療保險工作人員服務水平，采取自學與集中培訓相結(jié)合、參加上級培訓與脫產(chǎn)到專業(yè)學校學習相結(jié)合的辦法加強培訓工作。在集中培訓中，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織縣 (區(qū))、社區(qū)醫(yī)保工作人員參加培訓，培訓后考試合格上崗;近兩年，有186人次到上級醫(yī)療保險機構(gòu)培訓學習。有15名通過考試到專業(yè)院校半脫產(chǎn)學習，對到專業(yè)院校學習的同志，單位提供學費、繼續(xù)享受工資等其他待遇，通過培訓提高廣大醫(yī)療保險隊伍整體素質(zhì)和服務水平。對“兩定單位”相關(guān)業(yè)務人員進行每年至少兩次專業(yè)知識的培訓，提高其為參保人員服務，執(zhí)行醫(yī)保政策水平、業(yè)務能力。三是加強服務項目管理。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險工作實際需求，設定了全市統(tǒng)一的服務項目、工作流程，做到規(guī)范操作。2007年我市開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以來，為了將醫(yī)療保險服務的觸角延伸到企業(yè)、街鎮(zhèn)、社區(qū)，我市在公益崗位中招用了125名具有中專以上學歷的人員，派駐到每個社區(qū)，從事醫(yī)療保險工作，實行了協(xié)理員專管制度，落實了分片、分區(qū)域管理責任制，做到了“三上門”服務，即:上門宣傳政策、上門辦理業(yè)務、上門解決疑難問題。同時在全系統(tǒng)開展了醫(yī)療保險服務年活動，全市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)常深入到定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、企業(yè)、商場、街道開展醫(yī)療保險政策和業(yè)務咨詢活動，現(xiàn)場辦理業(yè)務，解決實際問題。為了提高醫(yī)療保險待遇和對參保人員的服務水平，從2008年到2009年我市由政府出資先后兩次為全市中小學生和60周歲以上參保人員進行了免費健康體檢。四是加強服務質(zhì)量管理。市、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店制定了統(tǒng)一的醫(yī)療保險服務標準，對服務設施、服務環(huán)境、服務規(guī)范、服務禮儀等十個方面提出了具體要求，明確了優(yōu)質(zhì)服務的行為準則。建立醫(yī)療保險服務考核制度，將服務納入全年工作目標考核的一項重要內(nèi)容。這些措施的實施，有力促進了我市醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理整體水平的提高，推進了我市醫(yī)療保險事業(yè)快速健康發(fā)展。

R197.322

A

1007－8517(2011)23－0193－02

2011.11.07)