吳軍

隨著上海市新醫(yī)改方案的出臺(tái)，全面推行家庭醫(yī)生制度將成為今后的重要工作之一。上海市長(zhǎng)寧區(qū)是上海市推行家庭醫(yī)生制工作試點(diǎn)的十個(gè)區(qū)縣之一。自2009年以來(lái)，長(zhǎng)寧區(qū)程家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局和長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心的指導(dǎo)下，率先試行全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式下的家庭醫(yī)生制工作。本研究對(duì)現(xiàn)階段家庭醫(yī)生制服務(wù)的涵義進(jìn)行了界定，明確了家庭醫(yī)生制服務(wù)的工作目標(biāo)和組織框架，規(guī)范了家庭醫(yī)生制服務(wù)的工作內(nèi)容和工作方法，并對(duì)工作效果進(jìn)行了績(jī)效評(píng)估，以期為有序推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)提供參考。

1 家庭醫(yī)生制服務(wù)的涵義和工作目標(biāo)

家庭醫(yī)生制是實(shí)施家庭健康管理服務(wù)的制度，是政府主導(dǎo)，在社區(qū)范圍內(nèi)，以家庭為單位，以健康管理為主要內(nèi)容，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系提供支撐，以依托全科團(tuán)隊(duì)的全科醫(yī)生為主體，在簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，采取各種服務(wù)相結(jié)合的形式，為家庭成員提供綜合、連續(xù)、有效的基本衛(wèi)生服務(wù)?，F(xiàn)實(shí)中，家庭醫(yī)生并不是通常所說(shuō)的私人醫(yī)生，家庭醫(yī)生是指在社區(qū)為居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的人［1］?，F(xiàn)階段，家庭醫(yī)生的角色還必須以全科醫(yī)生為主體，公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士為支撐的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)來(lái)承擔(dān)。在全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)和網(wǎng)格化管理基礎(chǔ)上，為簽約家庭及其每個(gè)成員提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性、個(gè)性化的醫(yī)療保健綜合服務(wù)模式，暢通社區(qū)醫(yī)生與居民聯(lián)絡(luò)渠道，建立穩(wěn)定的、信任的、友好的服務(wù)關(guān)系，讓居民享受到更為便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，最終引導(dǎo)全科醫(yī)生逐漸向家庭醫(yī)生的角色方向發(fā)展，使全科醫(yī)生成為居民健康和醫(yī)保費(fèi)用的守門(mén)人。

2 家庭醫(yī)生制服務(wù)的組織框架

2.1 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)模式［2］不變。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)本責(zé)任區(qū)家庭健康責(zé)任制日常管理工作［3］;家庭醫(yī)生制服務(wù)(主體)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)簽約家庭成員的健康管理服務(wù)工作，提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助和支撐全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)完成家庭健康管理服務(wù)工作和團(tuán)隊(duì)內(nèi)部文書(shū)及事務(wù)工作。

2.2 注重外部的溝通聯(lián)系，為家庭醫(yī)生開(kāi)展工作提供社會(huì)支持平臺(tái)。

2.2.1 整合社會(huì)資源，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)與街道的溝通機(jī)制，充分發(fā)揮街道健康促進(jìn)委員會(huì)的職能，及時(shí)反饋社區(qū)居民的健康需求，建立一月一次雙向溝通平臺(tái)。

2.2.2 建立與居委會(huì)的密切合作機(jī)制，形成由家庭醫(yī)生、全科團(tuán)隊(duì)成員、居委會(huì)干部、計(jì)劃生育干部、助殘員等組成的居民健康管理團(tuán)隊(duì)工作機(jī)制，建立和完善一周一次的例會(huì)制度，達(dá)到及時(shí)的信息互通。

2.2.3 加強(qiáng)健康志愿者參與機(jī)制，使健康自我管理小組成員和健康志愿者等組成的居民健康管理團(tuán)隊(duì)，參與到家庭醫(yī)生制服務(wù)的聯(lián)絡(luò)工作中。

2.3 加強(qiáng)內(nèi)部的合作關(guān)系，為家庭醫(yī)生開(kāi)展工作提供內(nèi)部合作平臺(tái)。

2.3.1 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)人員的協(xié)作:充分發(fā)揮全科團(tuán)隊(duì)成員之間團(tuán)結(jié)協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、相互補(bǔ)臺(tái)的優(yōu)勢(shì)。

2.3.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的合作:為每位家庭醫(yī)生配備相對(duì)固定的社區(qū)護(hù)士，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作關(guān)系，更好地提供服務(wù)。

2.3.3 加強(qiáng)支持系統(tǒng)的支持:為了滿足不同層次、不同類型家庭的健康服務(wù)需求，需要兒童保健、預(yù)防接種、婦女保健、牙防保健、精神衛(wèi)生以及專科人員的全力支持，確保家庭醫(yī)生的有效工作。

2.4 社區(qū)“3－2－1”協(xié)同服務(wù)的技術(shù)支撐作用，為家庭醫(yī)生開(kāi)展工作提供技術(shù)支撐平臺(tái)。充分利用社區(qū)“3－2－1”(三、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)機(jī)構(gòu))協(xié)同服務(wù)［2］機(jī)制，為家庭醫(yī)生制服務(wù)工作提供醫(yī)療、公共衛(wèi)生、精神衛(wèi)生、婦幼保健等技術(shù)支撐平臺(tái)。定期下社區(qū)對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行理論和臨床實(shí)踐技能的培訓(xùn)，定期到簽約家庭開(kāi)展巡診和健康咨詢。協(xié)助對(duì)診斷不明、疑難危重癥患者的有效、及時(shí)的轉(zhuǎn)院，并與家庭醫(yī)師保持聯(lián)系。確保簽約家庭得到連續(xù)、有效、便捷的醫(yī)療保健服務(wù)。

3 家庭醫(yī)生制的工作內(nèi)容

家庭醫(yī)生制以所服務(wù)區(qū)域社區(qū)居民的需求為導(dǎo)向，以責(zé)任區(qū)家庭為服務(wù)對(duì)象，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人、精神疾病患者、貧困居民等為重點(diǎn)服務(wù)家庭，開(kāi)展以下工作:

3.1 掌握轄區(qū)內(nèi)責(zé)任家庭的基本信息，制定和更新社區(qū)診斷報(bào)告，做好健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

3.2 做好居民的基本醫(yī)療服務(wù)，在中心、站點(diǎn)開(kāi)展門(mén)診預(yù)約服務(wù)，引導(dǎo)居民首診，有效轉(zhuǎn)診服務(wù)。

3.3 為簽約家庭提供個(gè)性化的健康服務(wù)，對(duì)簽約家庭的每位成員進(jìn)行個(gè)人健康評(píng)估、規(guī)劃和中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)。根據(jù)居民個(gè)人健康信息，每年對(duì)其進(jìn)行一次健康狀況評(píng)估和體質(zhì)辨識(shí)報(bào)告，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，量體制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃，使居民不僅了解自己的健康狀況，同時(shí)知曉如何自我干預(yù)。

3.4 為責(zé)任區(qū)的居民提供健康管理服務(wù)。及時(shí)將健康教育資料發(fā)放到居民家庭;及時(shí)將健康大課堂和健康教育講座等健康活動(dòng)信息及季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知居民。

3.5 認(rèn)真做好分類服務(wù)，根據(jù)居民健康狀況和需求，重點(diǎn)是“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對(duì)象、老年人、婦女、兒童和慢性病患者等特殊家庭，提供主動(dòng)電話健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。

3.6 做好貼心健康服務(wù)，對(duì)空巢、產(chǎn)婦及行動(dòng)不便并有需求的社區(qū)居民提供上門(mén)健康咨詢和居家護(hù)理指導(dǎo)服務(wù)。

3.7 提供優(yōu)惠減免服務(wù)，為“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”［3］(即低保、低收入家庭和“支出型”貧困人群在社區(qū)就診或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用自費(fèi)部分的95%由政府民政、財(cái)政、衛(wèi)生、人社等四部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+基本醫(yī)療服務(wù)+政府醫(yī)療救助+社會(huì)組織醫(yī)療幫扶”的“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”基本醫(yī)療保障模式)對(duì)象保證基本用藥及自付醫(yī)藥費(fèi)用的優(yōu)惠減免服務(wù)。

4 家庭醫(yī)生制的工作方法

全科團(tuán)隊(duì)模式下的家庭醫(yī)生以轄區(qū)內(nèi)利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人群為主要服務(wù)對(duì)象，以貧困、慢性病、老年及有特殊需求的人群家庭為突破口，逐漸擴(kuò)大到社區(qū)全人群。

4.1 簽約式服務(wù) 以“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對(duì)象為切入口，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)［1］，并做好以下工作:

4.1.1 簽訂家庭醫(yī)生制服務(wù)協(xié)議。確定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方責(zé)任義務(wù)等款項(xiàng)。簽約對(duì)象必須參加上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按照相應(yīng)的程序向有關(guān)部門(mén)提出申請(qǐng)。家庭醫(yī)生依照協(xié)議提供服務(wù)，給予醫(yī)療費(fèi)用減免等優(yōu)惠措施。

4.1.2 實(shí)施社區(qū)首診和定向轉(zhuǎn)診。通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用減免等優(yōu)惠措施，實(shí)施社區(qū)首診，根據(jù)患者病情予以全科診療、家庭病床、住院治療及區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。

4.1.3 對(duì)簽約家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)對(duì)象，給予定期隨訪和健康干預(yù)措施。

4.2 約定式服務(wù) 對(duì)慢性病患者、離休干部及歸僑等重點(diǎn)管理對(duì)象及其家庭，實(shí)施約定式服務(wù)，并做好以下工作:

4.2.1 提供約定服務(wù)。與重點(diǎn)管理對(duì)象家庭約定服務(wù)內(nèi)容、方式和頻次，進(jìn)行隨訪管理。對(duì)家庭中的慢性病患者及高危人群進(jìn)行規(guī)范化管理和干預(yù)，指導(dǎo)其合理用藥，并為家庭成員提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的便利。

4.2.2 提供家庭健康管理服務(wù)。針對(duì)家庭的主要健康問(wèn)題、家庭成員的重要生命階段和職業(yè)特點(diǎn)，逐步探索家庭健康管理服務(wù);鼓勵(lì)和協(xié)助家庭成員開(kāi)展健康自我管理，并引導(dǎo)其積極參與社區(qū)健康自我管理小組活動(dòng)。

4.2.3 提供預(yù)約服務(wù)。通過(guò)約定服務(wù)與家庭建立伙伴關(guān)系，為家庭成員提供預(yù)約服務(wù)，包括預(yù)約門(mén)診和基本公共衛(wèi)生服務(wù);引導(dǎo)家庭成員到社區(qū)首診，并為其提供便捷的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。

4.3 個(gè)性化服務(wù) 積極引導(dǎo)責(zé)任區(qū)居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)有需求的居民家庭做好以下工作:

4.3.1 為居民及其家庭建立健康檔案，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

4.3.2 為居民及其家庭提供常見(jiàn)病和多發(fā)病的診治、康復(fù)指導(dǎo)、預(yù)防保健、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)和中醫(yī)適宜技術(shù)等基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

4.3.3 醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等場(chǎng)所，開(kāi)展居民健康自測(cè)和中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)等服務(wù)，根據(jù)自測(cè)結(jié)果提出健康指導(dǎo)意見(jiàn)，并將結(jié)果納入家庭健康檔案管理。

4.3.4 根據(jù)家庭健康問(wèn)題及健康服務(wù)需求，提供個(gè)性化的健康管理。

5 家庭醫(yī)生制的工作評(píng)估

5.1 工作評(píng)估 從服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和滿意度三個(gè)方面進(jìn)行三級(jí)績(jī)效考核，其中服務(wù)數(shù)量包括工作任務(wù)和工作量 (單位時(shí)間內(nèi)完成的工作數(shù)量);服務(wù)質(zhì)量包括醫(yī)療 (7大項(xiàng)指標(biāo))、公共衛(wèi)生 (20大項(xiàng)指標(biāo))、護(hù)理 (8大項(xiàng)指標(biāo))三大方面的業(yè)務(wù)質(zhì)量;滿意度包括知曉率、滿意率、服務(wù)有效性及依從性等7個(gè)方面。

5.2 管理評(píng)估 主要是對(duì)家庭醫(yī)生的管理戶數(shù)、管理家庭類型、家庭健康知識(shí)知曉程度、健康生活方式、簽約家庭預(yù)約門(mén)診率等6大項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

5.3 效果評(píng)估 主要是對(duì)慢性病管理率及有效控制率、簽約家庭醫(yī)保費(fèi)用使用情況、簽約家庭首診率、有效轉(zhuǎn)診率、簽約家庭的依從性及有效性6大項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

5.4 績(jī)效考核 制定向家庭醫(yī)生傾斜的績(jī)效考核辦法，建立家庭醫(yī)生崗位津貼，逐步提高家庭醫(yī)生工資待遇，根據(jù)家庭醫(yī)生所完成工作的技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)時(shí)間、難易度等實(shí)際情況，折合成一定的系數(shù)，然后根據(jù)系數(shù)計(jì)算績(jī)效工資。

為充分調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的工作積極性，按照服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和知曉率、利用率、依從性、滿意率等服務(wù)效果給予不同的獎(jiǎng)勵(lì)。

6 討論

社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)過(guò)服務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、服務(wù)體制和機(jī)制改革，勢(shì)必應(yīng)該向家庭醫(yī)生的方向發(fā)展，家庭醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)的載體與抓手［2］;是全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的深化;家庭醫(yī)生能有效保護(hù)居民健康，提高居民生活質(zhì)量，是社區(qū)居民健康的守門(mén)人。

兩年來(lái)，我們通過(guò)對(duì)家庭醫(yī)生制工作評(píng)估、效果評(píng)估、管理評(píng)估，其結(jié)果顯示工作方法可行，工作內(nèi)容安排合理，人員配備符合要求，激勵(lì)措施有效。特別是通過(guò)對(duì)所有享受家庭醫(yī)生服務(wù)的居民家庭電話回訪，90%以上的居民家庭對(duì)家庭醫(yī)生的工作感到滿意，認(rèn)同家庭醫(yī)生制服務(wù)模式，如其家庭成員遇到健康問(wèn)題會(huì)首選自己的家庭醫(yī)生咨詢，家庭醫(yī)生對(duì)家庭成員的健康狀況指導(dǎo)有幫助;家庭醫(yī)生門(mén)診預(yù)約率已達(dá)80%以上;至今未發(fā)現(xiàn)對(duì)家庭醫(yī)生提供的服務(wù)不滿意的家庭。實(shí)踐證明，家庭醫(yī)生制服務(wù)符合上海醫(yī)改要求，符合社區(qū)衛(wèi)生改革的需要。上海市統(tǒng)計(jì)局社情民意調(diào)查中心最近調(diào)查顯示，7成受訪市民對(duì)家庭醫(yī)生的歡迎度高［4］。

通過(guò)評(píng)估我們也發(fā)現(xiàn):在推行全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式下家庭醫(yī)生制服務(wù)的工作過(guò)程中，宣傳力度還不夠。一項(xiàng)新措施的出臺(tái)，大力宣傳必須先行一步，尤其是這種與民生息息相關(guān)的措施，只有宣傳到位，才能促使更多居民積極參與和享受政府的關(guān)懷。還需要政策方面的大力支持，設(shè)立家庭醫(yī)生特殊崗位津貼［2］來(lái)提高家庭醫(yī)生工作的積極性;進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，特別是溝通、協(xié)調(diào)、管理能力的培養(yǎng)。提高家庭醫(yī)生對(duì)全科知識(shí)的認(rèn)識(shí)，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù);加強(qiáng)更緊密的“3－2－1”協(xié)同服務(wù)體系，使家庭醫(yī)生能及時(shí)有效地進(jìn)行分診和轉(zhuǎn)診服務(wù)。還需要有更為強(qiáng)大的信息化手段作為支撐，更好地達(dá)到居民健康信息共享，真正做好社區(qū)居民健康的守門(mén)人。

1 錢(qián)培堅(jiān).上海:你與家庭醫(yī)生簽約了嗎? ［N］.工人日?qǐng)?bào)，2011－07－28.

2 張平，趙德余.中國(guó)特色健康保障之路的探索——長(zhǎng)寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式的演進(jìn)歷程與經(jīng)驗(yàn)［M］.上海:上海人民出版社，2011.

3 張平，吳文娟.長(zhǎng)寧的實(shí)踐——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的組織與制度創(chuàng)新［M］.上海:上海人民出版社，2008.

4 上海逾7成市民贊同家庭醫(yī)生制 ［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，25(20):23.