黃非榮，王化寧

隨著社會(huì)的發(fā)展，各種心理疾病患者明顯增多，目前世界十大疾病中，抑郁癥列第4位［1］。抑郁障礙導(dǎo)致的疾病慢性化和殘疾也越來(lái)越受重視［2］，就診于綜合醫(yī)院的患者往往以突出的軀體不適掩蓋情緒癥狀，造成漏診或誤診［3］。目前，我國(guó)正在加強(qiáng)綜合醫(yī)院對(duì)精神疾病處理能力的建設(shè)，按我國(guó)在相關(guān)規(guī)劃中的目標(biāo)，初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中對(duì)抑郁癥的識(shí)別率應(yīng)在

50%以上。但是，尚缺乏基層綜合醫(yī)院就診患者抑郁癥患病率和醫(yī)務(wù)工作者對(duì)抑郁癥識(shí)別率的研究報(bào)道。本文將貴州省一家基層綜合醫(yī)院門(mén)診就診者抑郁現(xiàn)狀和神經(jīng)內(nèi)科、消化科、心內(nèi)科、婦科門(mén)診就診者中抑郁障礙的現(xiàn)患率和識(shí)別率的調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本調(diào)查選取了貴州省印江縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、消化科、心內(nèi)科和婦科門(mén)診4個(gè)科室的1 200例門(mén)診就診者作為調(diào)查對(duì)象，調(diào)查時(shí)間從2010年5月開(kāi)始，至2010年10月結(jié)束。每位調(diào)查對(duì)象在執(zhí)行本方案的任何程序之前均通曉本方案的調(diào)查內(nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):(l)年齡≥18歲;(2)在調(diào)查時(shí)間內(nèi)，在醫(yī)院所選科室門(mén)診的就診者;(3)簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):在先前的就診中已被篩查的就診者;因精神或軀體功能?chē)?yán)重障礙不能完成研究的就診者。

1.2 研究方法 采用自制一般情況調(diào)查表調(diào)查人口學(xué)資料，內(nèi)容包括:性別、年齡、職業(yè)、就診科室。采用患者健康問(wèn)卷(patient health questionnaire 15－item somatic symptom severity scale，PHQ－15)對(duì)軀體癥狀進(jìn)行評(píng)估，以0～2分對(duì)15個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行3級(jí)評(píng)定，分別對(duì)應(yīng)“無(wú)”、“有”、“大量”，滿(mǎn)分30分，分值越高，癥狀越重。以抑郁癥自評(píng)量表(brief 16－item self－report－the quick inventory of depressives syptomatology self－report，QIDS－SR16)初步評(píng)定患者抑郁癥狀，以0～3分對(duì)16個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行4級(jí)評(píng)定，取1～4項(xiàng)、6～9項(xiàng)、15～16項(xiàng)最高分與其他項(xiàng)目得分相加，最高總分27分，以8分為界定值，≥8分為患者有抑郁，分?jǐn)?shù)越高抑郁情況越嚴(yán)重。以國(guó)際精神科簡(jiǎn)式訪(fǎng)談問(wèn)卷 (mini international neuropsychiatric interview，MINI)對(duì)患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談，進(jìn)行疾病診斷，并請(qǐng)精神專(zhuān)科醫(yī)師最終進(jìn)行臨床診斷。

1.3 研究流程 所有納入研究的患者按正常就診程序完成診療過(guò)程，其后由調(diào)查員進(jìn)行篩查量表的評(píng)估。記錄研究對(duì)象病史與內(nèi)科醫(yī)生診斷、治療以及就診者的體格檢查結(jié)果，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)量表測(cè)定和結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談，得出診斷評(píng)估結(jié)果。如果患者患有抑郁障礙，則繼續(xù)采用快速Q(mào)IDS－SR16評(píng)估其嚴(yán)重程度。把給予精神科藥物和建議精神科就診都認(rèn)為是內(nèi)科門(mén)診醫(yī)生對(duì)抑郁障礙的成功識(shí)別。

1.4 識(shí)別率計(jì)算 把建議加用精神科藥物和建議到精神科就診都認(rèn)為是內(nèi)科門(mén)診醫(yī)生對(duì)抑郁障礙的有效識(shí)別，識(shí)別率為研究對(duì)象中最終確診抑郁患者與上述患者總數(shù)的比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。人口學(xué)資料應(yīng)用頻率和百分比描述。抑郁的整體檢出率數(shù)據(jù)用頻率描述，不同科室抑郁癥的檢出率用百分比描述。

2 結(jié)果

調(diào)查結(jié)果顯示，納入患者中男420例 (35.0%)，女780例 (65.0%);平均年齡 (42.6±13.5)歲，年齡跨度為17～82歲。各科室的納入就診者的比例大致相當(dāng)。1 200例就診者中，PHQ－15量表評(píng)分平均得分為 (7.8±4.7)分，最低分0分，最高分28分。716名就診者的QIDS－SR16評(píng)分≥8分者占59.7% (716/1 200)，進(jìn)入精神科訪(fǎng)談的有572例(47.7%，572/1 200)。進(jìn)入精神科訪(fǎng)談的就診者，根據(jù)MINI訪(fǎng)談表診斷出有抑郁障礙的患者共216例 (18.0%，216/1 200)，按科室分類(lèi)，神經(jīng)內(nèi)科的就診者抑郁障礙的檢出率最高 (29.7%)，其次為婦科 (22.7%)、消化科 (14.4%)、心內(nèi)科 (5.5%)。

216 例診斷出有抑郁障礙的就診者中，171例 (79.2%)按本科疾病常規(guī)處理，26例 (12.0%)被建議加用精神科藥物，19例 (8.8%)被建議到精神科就診，兩者相加，本院內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁障礙的識(shí)別率為20.8%。各科室識(shí)別率分別為:神經(jīng)內(nèi)科33.7%、婦產(chǎn)科13.2%、消化內(nèi)科11.9%、心內(nèi)科5.9%。

3 討論

本次調(diào)查顯示，基層綜合醫(yī)院門(mén)診就診的患者中，抑郁障礙的現(xiàn)患率高于既往國(guó)內(nèi)研究報(bào)道。2003—2004年張艷萍等［4］對(duì)北京50家各級(jí)綜合醫(yī)院2 877例各科門(mén)診調(diào)查結(jié)果顯示，北京綜合醫(yī)院非心理科門(mén)診患者抑郁障礙的現(xiàn)患率為3.09%。2004—2006年秦曉霞等［5］對(duì)沈陽(yáng)市23家綜合醫(yī)院5 750例年齡15歲及以上的內(nèi)科門(mén)診患者調(diào)查結(jié)果顯示，沈陽(yáng)市綜合醫(yī)院抑郁障礙的總現(xiàn)患率為11.0%。本次研究抑郁障礙的檢出率均高于上述研究，其差異可能與調(diào)查方法、使用工具不同有關(guān)，也與研究對(duì)象就診的醫(yī)院級(jí)別、研究對(duì)象所處生活、經(jīng)濟(jì)、文化等背景不同有關(guān)。

本研究結(jié)果還表明，在不同的內(nèi)科系統(tǒng)，神經(jīng)內(nèi)科就診者中抑郁障礙的檢出率顯著高于其他科室，其原因一是該科患者合并抑郁障礙比例高于其他科室［6－9］，二是很多抑郁患者的首次就診科室往往是神經(jīng)內(nèi)科。本次調(diào)查顯示，抑郁患者主述內(nèi)容為頭疼/頭昏 (7.76%)和失眠 (6.03%)的占到了很大一部分，在其他科室找不到明確病因的就診者常被考慮為“神經(jīng)官能癥”和“植物神經(jīng)功能紊亂”等而轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科。本次調(diào)查中婦產(chǎn)科抑郁障礙的檢出率也顯著高于以前的文獻(xiàn)報(bào)道［10］，這可能與本院就診者的特點(diǎn)有關(guān)，由于經(jīng)濟(jì)條件和就醫(yī)觀念等因素影響，本院就診的婦產(chǎn)科患者中，晚期婦科腫瘤人數(shù)比例較高，而這部分患者常合并有抑郁障礙。

本次調(diào)查還顯示，雖然我院非精神科門(mén)診醫(yī)生對(duì)抑郁障礙的診斷率和治療率均不高，但已經(jīng)與北京等地大型綜合醫(yī)院診治結(jié)果近似［11］，這與近年來(lái)精神知識(shí)的不斷普及和推廣密切相關(guān)。我們與“初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抑郁/焦慮的識(shí)別率達(dá)到50%以上”的目標(biāo)還有一定的差距，分析目前原因可能有以下幾個(gè)方面:(1)軀體疾病伴隨有抑郁焦慮障礙時(shí)，臨床信息多樣復(fù)雜，而抑郁癥的診斷缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室理化指標(biāo)。(2)部分醫(yī)師受傳統(tǒng)診斷思維影響，重視器質(zhì)性疾病，常忽略心理情緒障礙。(3)部分非精神專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)抑郁癥的表現(xiàn)以及診斷步驟不熟悉。(4)部分患者不愿主動(dòng)談及情感、情緒問(wèn)題。(5)門(mén)診任務(wù)繁重，患者就診時(shí)間短，多次就診時(shí)難以連續(xù)看同一個(gè)醫(yī)生等。

鑒于抑郁癥是一種可以得到有效治療的疾病，且不少抑郁癥患者因各種原因在綜合醫(yī)院內(nèi)、外科等非精神心理科門(mén)診就診時(shí)常被誤診或漏診的現(xiàn)狀，調(diào)查不同人群特別是綜合醫(yī)院普通門(mén)診患者抑郁障礙的患病情況并提高對(duì)其的診治率是迫切需要解決的問(wèn)題。

1 費(fèi)立鵬.中國(guó)的精神衛(wèi)生問(wèn)題——21世紀(jì)的挑戰(zhàn)和選擇［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2004，30(1):1－10.

2 張明園.21世紀(jì)中國(guó)精神醫(yī)學(xué)的思考［J］.上海精神醫(yī)學(xué)，2000，12(1):1－2.

3 周學(xué)慧，張榮鳳.抑郁癥患者的自殺行為和睡眠障礙的關(guān)系［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2000，3(3):210－211.

4 張艷萍，李獻(xiàn)云，王志青，等.北京市50家綜合醫(yī)院門(mén)診患者抑郁障礙的調(diào)查［J］.中華精神科雜志，2006，39(3):161－164.

5 秦曉霞，金秋，李岳玲，等.綜合醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診抑郁障礙患病率及特征［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2007，16(5):404－407.

6 付朝偉，徐鷹，詹思延，等.中國(guó)四城市綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科患者抑郁焦慮現(xiàn)況研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2006，27(9):803－807.

7 王苑華，朱培俊，徐松泉，等.神經(jīng)內(nèi)科住院患者心境障礙的研究［J］.健康心理學(xué)雜志，2001，9(4):246－248.

8 陳慶華，張金亮，陳德寬，等.腦卒中患者抑郁和焦慮情緒的研究［J］.中華國(guó)際醫(yī)學(xué)雜志，2002，2(1):87－88.

9 張蕾.綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診抑郁癥患病情況調(diào)查［J］.青海醫(yī)藥雜志，2006，36(6):68－69.

10 趙超，王建六，魏麗惠.婦科軀體疾病患者精神相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2004，5(6):426－429.

11 盧靜.綜合醫(yī)院門(mén)診患者抑郁/焦慮障礙現(xiàn)況調(diào)查［D］.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院.