沈會成

遼寧省昌圖縣第二人民醫(yī)院，遼寧 昌圖 112251

在手外傷中，手部皮膚軟組織缺損臨床常見，臨床處理方法不同，直接關系到手外觀及功能恢復。我院自1998年以來，應用顯微外科技術，游離踇趾側腹皮瓣修復拇指指腹軟組織缺損12例，游離足背肌腱皮瓣修復手背皮膚、肌腱缺損8例，游離1、2趾蹼皮瓣重建虎口7例，游離股前外側皮瓣修復手掌軟組織巨大缺損18例;皮瓣最大面積18cm×12cm，皮瓣最小面積2.5cm×2.5cm。手術成功獲得預期效果。

1 臨床資料

例1，男，32歲。機器絞傷，左手背 肌腱撕脫傷，合并腰椎單純性壓縮骨折，急診入院。擴創(chuàng)后手背皮膚軟組織缺損11cm×7cm，食中環(huán)指肌腱缺損12cm，擴創(chuàng)后72h行吻合血管足背肌腱皮瓣移植，皮瓣面積12cm×8cm，皮瓣成活術后功能良好，外觀滿意。

例2，男，28歲。農機機械損傷，手掌側軟組織撕脫傷而急診入院。缺損面積16cm×10cm，常規(guī)擴創(chuàng)后，72h后行吻合血管股前外側皮瓣移植，皮瓣面積18cm×12cm，術后皮瓣成活，外觀滿意，功能恢復。

例3，女，12歲。2年前左手爆竹炸傷，虎口瘢痕攣縮，拇指外展功能受限，中環(huán)小三指蹼狀瘢痕攣縮屈曲畸形而入院。擇期手術，行虎口瘢痕松解，虎口開大，虎口及手背橈側皮膚軟組織缺損面積8cm×5cm，行吻合血管右足1、2趾蹼皮瓣移植，重建虎口，中環(huán)小三指蹼狀瘢痕“Z”字松解，術后皮瓣成活，功能恢復滿意。

例4，男，22歲。建筑砸傷，左手拇指指腹軟組織缺損而急診入院。常規(guī)擴創(chuàng)，指腹軟組織缺損2.5cm×2.0cm，72h后，行吻合血管右足踇趾側腹皮瓣移植修復創(chuàng)面。皮瓣面積2.5cm×2.5cm。皮瓣成活，指腹飽滿，外形滿意，感覺功能恢復。

2 討論

2.1 皮瓣適用后選擇 在手外傷中，臨床處理方法不同，效果不一，直接關系到手外觀及功能恢復。對于手外傷中軟組織缺損，雖可通過帶蒂皮瓣修復創(chuàng)面，但存在以下缺點，帶蒂皮瓣受長寬比例限制，特殊體位固定，容易感染，病程長，需二期皮瓣斷蒂完成手術;術后皮瓣臃腫，外觀欠佳，常后期皮瓣整形，感覺功能恢復差。應用顯微外科技術，對手外傷不同部位軟組織缺損選擇不同類型皮瓣移植，重建手功能常收到滿意效果［1]。對于手背皮膚肌腱同時廣泛缺損病例，采用吻合血管足背肌腱皮瓣移植，可一次完成手術，既解決創(chuàng)面皮膚覆蓋，又解決肌腱修復，移植肌腱帶有血供比無血供單純的肌腱移植愈合好，粘連少，功能恢復好，且足背皮膚與手背皮膚厚薄適中，有良好外形。我們認為吻合血管的足背肌腱皮瓣是修復手背皮膚肌腱同時缺損的最佳皮瓣。對于拇指指腹缺損病例，雖可通過示指近節(jié)背側皮瓣轉移等多種方法修復，但選擇吻合血管的踇趾側腹皮瓣移植，具有拇指指腹飽滿，有指紋，外觀滿意，且皮瓣帶有趾神經，術后具有良好感覺功能。對于重建虎口，選擇足1、2趾蹼皮瓣游離移植，具有皮瓣切取類似虎口形狀，且皮瓣厚薄適中，與虎口皮膚相似，皮瓣同樣可攜帶腓淺神經分支，術后具有良好感覺。對于手外傷巨大軟組織缺損病例，選擇股前外側皮瓣移植，該皮瓣具有供皮面積大，血管解剖恒定，蒂長血管口徑大，同樣皮瓣攜帶皮神經，術后有良好感覺功能，供區(qū)隱蔽等優(yōu)點，是修復大面積軟組織缺損的首選皮瓣。

2.2 手術時機 對于手外傷軟組織缺損的患者，我們常從以下方面考慮，常規(guī)在清創(chuàng)后2～5d內延期行手術修復：(1)急診修復時，難以確定組織是否失活，創(chuàng)緣挫傷壞死邊界不清，如熱壓傷，電擊傷，碾壓傷等。(2)創(chuàng)面污染嚴重急診清創(chuàng)不能達到預期目的;(3)伴有嚴重合并傷如休克等，急診時以搶救生命為主，應首先處理其它嚴重合并損傷。根據洪建軍等［2]報告亞急診修復手部軟組織缺損，延期修復的結果與一期修復結果一致，清創(chuàng)后2～5d內是施行亞急診手術的最佳時機。

2.3 術中注意要點 術前根據手外傷不同部位皮膚軟組織缺損，選擇不同類型皮瓣周密設計皮瓣，皮瓣設計應較創(chuàng)面適當大些，避免張力縫合，切取皮瓣盡量攜帶皮神經，保證術后皮瓣感覺功能，術中對創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)是保證皮瓣移植成功的重要因素［3]，清創(chuàng)不徹底將導致術后創(chuàng)面感染和經久不愈，將最終影響皮瓣的效果，甚至影響皮瓣成活。另外，術中高質量的手術操作，精確無損傷地進行皮瓣解剖，保護皮瓣滋養(yǎng)血管，盡可能地減少皮瓣缺血時間，皮瓣移植前要有良好的血液灌注，以及術中高質量無損傷小血管吻合技術均是手術成功的關鍵。

2.4 術后處理 游離皮瓣移植術后，對皮瓣血運應仔細觀察，正確擺放病人體位，適當制動，維持適宜的環(huán)境溫度，防止血管痙攣措施等是保證皮瓣移植成功的不可忽視環(huán)節(jié)。術后常規(guī)“三抗”治療，嚴密觀察皮瓣色澤、溫度及毛細血管反應，出現(xiàn)血管危象，及時探查，保證皮瓣順利成活。

［1]壽奎水．手部皮膚移植的選擇［J]．中華手外傷雜志，2001，17(4)：193．

［2]洪建軍，高偉陽，廖江榮，等．亞急診修復手部軟組織缺損［J]．中華手外科雜志，2001，7(2)：90．

［3]王成期．皮瓣和肌皮瓣修復創(chuàng)傷性軟組織缺損的作用［J]．中華顯微外科雜志，1999，22(1)：11．