龐朝善

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是臨床常見的一種眼底血管疾病，多發(fā)于中老年人，常單眼發(fā)病，臨床表現(xiàn)為視力下降，查眼底見視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張，可伴有不同程度的視網(wǎng)膜出血及水腫，嚴重者致玻璃體積血，屬于中醫(yī)眼科“暴盲”、“視瞻昏渺”范疇?；颊吣芗皶r正確治療，視力多能恢復(fù)，若失治誤治，延誤病情日久，可繼發(fā)黃斑囊樣變性、新生血管性青光眼而失明。本人采用清熱涼血法治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞48例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月—2010年3月在我院住院治療的視網(wǎng)膜阻塞患者48例為研究對象，均為單眼發(fā)病，男36例，女12例;年齡26～76歲，平均54歲。其中中央靜脈阻塞29眼，分支靜脈阻塞19眼。就診時間:發(fā)病10 d內(nèi)18例，20～30 d 26例，40 d 4例;伴高血壓者18例，糖尿病者10例。眼底熒光血管造影缺血型30例，非缺血型18例。

1.2 治療方法 中藥方劑組成為:生地30 g，丹皮10 g，赤芍12 g，夏枯草30 g，白茅根60 g，黃芩炭10 g，藕節(jié)12 g，水煎服，1劑/d。配合口服復(fù)方血栓通膠囊、維生素C片、三七片，若伴有高血壓者、糖尿病者對癥給予藥物治療。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》暴盲的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

(1)視力突然下降，嚴重時僅能看見手動。 (2)重型(缺血型)者可見視盤充血水腫，邊緣模糊，視網(wǎng)膜靜脈高度擴張迂曲，斷續(xù)、起伏于出血斑和水腫之視網(wǎng)膜中，靜脈較細，視網(wǎng)膜上有大量火焰狀、點狀出血，挾有棉團狀滲出斑，出血可進入內(nèi)界膜下形成視網(wǎng)膜前出血，或進入玻璃體形成玻璃體出血;輕型 (非缺血型)者視力減退程度較輕，出血少，呈點、片狀，沒有或偶見棉團狀滲出，分支阻塞發(fā)生在靜脈交叉處，有與阻塞部位相應(yīng)的視野改變，累及黃斑。(3)熒光眼底血管造影有助診斷和判斷預(yù)后。早期可見視網(wǎng)膜靜脈熒光素回流緩慢，充盈時間延長，出血區(qū)遮蔽熒光，阻塞區(qū)毛細血管擴張，有微動脈瘤，造影后期可見毛細血管的熒光素滲漏、靜脈管壁染色，或可見新生血管及其熒光滲漏。(4)易繼發(fā)新生血管性青光眼。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按國家中醫(yī)藥管理局1994年實施的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》［2］，中醫(yī)病證療效標(biāo)準(zhǔn)制定如下:(1)治愈:視網(wǎng)膜出血基本吸收，熒光素眼底血管造影示靜脈管壁無滲漏;視力增進;無并發(fā)癥。(2)好轉(zhuǎn):視網(wǎng)膜出血部分吸收，熒光素眼底血管造影示滲漏減少;視力略有好轉(zhuǎn)。(3)無效:視網(wǎng)膜出血未吸收，出現(xiàn)黃斑囊樣變性及出血性青光眼等嚴重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組治療48例，治愈34例，好轉(zhuǎn)15例，總有效率為81.3%(其中治愈率為70.8%)。

3 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞臨床特點是視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張，沿受累靜脈有視網(wǎng)膜水腫、出血、滲出等變化，其病因比較復(fù)雜，多與全身動脈硬化、高血壓、血液高黏度和血流動力學(xué)有密切關(guān)系［3］。高血壓動脈硬化時管壁增厚，靜脈被壓，管腔變窄，靜脈管壁內(nèi)皮細胞增生，血流變慢，血小板、紅細胞和纖維蛋白沉積而阻塞;血液黏度增高及血小板高凝狀態(tài)和血流動力學(xué)的改變也易致靜脈阻塞。此病老年人多發(fā)，而年輕人患病多認為與血管炎癥有關(guān)，但入院時常查不出導(dǎo)致血管炎癥的原因，很難用某個治法指導(dǎo)用藥。由于本病發(fā)病較急，病程較長，盡早發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，對改善和保護視功能至關(guān)重要。西醫(yī)對視網(wǎng)膜靜脈阻塞的藥物治療包括使用抗凝劑、溶栓藥物、糖皮質(zhì)激素等，這些藥物的臨床療效與人們的期待值還有很大的距離，視神經(jīng)放射狀切開術(shù)、視網(wǎng)膜動靜脈鞘切開術(shù)等手術(shù)療法對視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療效果、治療前景仍需要進一步評價，視網(wǎng)膜激光光凝可以減輕視網(wǎng)膜水腫及避免視網(wǎng)膜新生血管的產(chǎn)生，是防止視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)癥的重要手段。此外，玻璃體腔注射血管內(nèi)皮生長因子，以及長效糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，也是目前治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的新手段［4］。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”、 “暴盲”范疇，是眼科常見的血證之一。對于內(nèi)傷血證，若非由“火”而發(fā)，或即由“氣”而生，但在視網(wǎng)膜靜脈阻塞時，由“火”而發(fā)者占多數(shù)。血證的治療首要是止血，而在治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞時，既需要止血，還需要促進離經(jīng)之血消散，故在治療過程中存在矛盾，要求選用的藥物止血與行血相兼?zhèn)?。所以方中選用生地，最能清血分之熱，涼血止血，古方中的清熱涼血之劑，幾乎皆用生地，恐其涼血止血勢單，還加入黃芩炭、白茅根、藕節(jié)以增助其力。赤芍與丹皮相須為用，丹皮偏于清熱涼血，既能清血分實熱，又能治陰虛發(fā)熱，而赤芍只能用于血分實熱，而有活血散瘀之長。夏枯草清肝明目，散結(jié)清熱，以視網(wǎng)膜靜脈阻塞時見血管壅滯，循環(huán)不暢，當(dāng)消之導(dǎo)之，前已有活血化瘀之品，今又加入肝經(jīng)而能清熱散結(jié)之夏枯草，務(wù)必使血絡(luò)暢通而瘀血消散。本方配伍特點是清熱涼血與止血散瘀并用，“使熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血止血又無冰伏留瘀之弊”。臨床治療結(jié)果表明，涼血散瘀湯治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的總有效率為81.3%(其中治愈率為70.8%)，這種清熱涼血，止血不留瘀的中醫(yī)治療方法簡單，無副作用，患者易于接受和臨床推廣。

1 李傳課.中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué) ［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2001:281.

2 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:111.

3 張惠蓉.眼微循環(huán)及其相關(guān)疾病［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993:113－119.

4 嚴密，廖菊生.視網(wǎng)膜靜脈阻塞認識和治療方法的爭議 ［J］.中華眼底病雜志，2007，23(3):155－158.