楊文增，周振鵬

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (percutaneous nephrolithotomy，PCNL)于20世紀(jì)80年代中期在歐美一些國家開展，是通過經(jīng)皮腎建立工作通道，擊碎并取出結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)由于其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果與開放手術(shù)相當(dāng)，甚至優(yōu)于開放手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，逐步取代開放手術(shù)成為治療腎及輸尿管上段結(jié)石的首選方法［1］。同時(shí)也是較大的復(fù)雜的腎結(jié)石的一線治療方案［2］。目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有兩大發(fā)展趨勢(shì):(1)更微創(chuàng)化，穿刺通道更小(從傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎工作通道F30～F36發(fā)展到目前的F12～F16)，對(duì)腎臟的損傷更小，即微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (minimally percutaneous nephrolithotomy， MPCNL)。(2)無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (tubeless percutaneous nephrolithotomy)，即經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后對(duì)有選擇的患者不留置腎造瘺管，而常規(guī)放置輸尿管支架管，甚至完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (totally tubeless percutaneous nephrolithotomy)。無管化概念最早由 Wickham 等［3］提出，1986年Winfield等［4］報(bào)道了2例患者由于并發(fā)嚴(yán)重的尿外滲，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。之后大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無管化極具冒險(xiǎn)性，加之多種因素的作用，限制了無管化的發(fā)展，而術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管和輸尿管支架管(即標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù))。近年來隨著經(jīng)皮腎鏡手術(shù)設(shè)備的不斷更新和醫(yī)生操作水平的不斷提高，留置腎造瘺管和輸尿管支架管給患者帶來的不適重新受到泌尿外科醫(yī)生的重視。如何降低術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用等是國內(nèi)外學(xué)者研究探討的方向之一。第一次真正完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的報(bào)道由Karami等［5］完成，報(bào)道了30例經(jīng)選擇的結(jié)石患者行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和30例標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的對(duì)照性研究，認(rèn)為對(duì)經(jīng)選擇的患者行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是安全可行的，并不引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。近年來國外關(guān)于完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)報(bào)道逐漸增多，但國內(nèi)仍少見報(bào)道。

1 完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的理論依據(jù)

腎造瘺管的主要作用是引流腎臟和對(duì)工作通道的填塞止血。輸尿管支架管的主要作用是防止尿路梗阻。但留置腎造瘺管和輸尿管支架管都并非必須的。正常的上尿路留置輸尿管內(nèi)支架管是一個(gè)梗阻性的因素［6］，留置輸尿管內(nèi)支架管的尿液的輸送是以管周運(yùn)輸為主，并且延緩了殘余結(jié)石通過輸尿管到達(dá)膀胱的時(shí)間［7］。有動(dòng)物模型證明支架本身能引起某種程度的梗阻及腎盂壓力升高［8］。Crook 等［9］報(bào)道了100例完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，結(jié)果無明顯出血和嚴(yán)重的并發(fā)癥，認(rèn)為最好的腎引流途徑是正常蠕動(dòng)的輸尿管。

2 完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的適應(yīng)證

歐洲泌尿協(xié)會(huì)指南規(guī)定無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)經(jīng)選擇的患者是安全可行的。目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)指定哪些患者可行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。普遍認(rèn)為行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需要對(duì)患者有所選擇。一般的入選標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)石直徑≤3 cm，單通道，手術(shù)結(jié)束時(shí)無嚴(yán)重的出血、無明顯集合系統(tǒng)的損傷，無明顯殘留結(jié)石 (最大殘留結(jié)石直徑＜4 mm)。腎造瘺管和輸尿管支架管的取舍最終決定于術(shù)者的判斷和經(jīng)驗(yàn)。下列情況可視為該手術(shù)的相對(duì)禁忌證:(1)活動(dòng)性尿路感染;(2)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)存在異常;(3)有腎臟手術(shù)史;(4)復(fù)雜的腎輸尿管上段結(jié)石;(5)孤立腎患者;(6)非單通道患者。但是也有在腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常、雙側(cè)腎臟同時(shí)行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的報(bào)道。Aghamir等［10］報(bào)道了30例腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常 (包括馬蹄腎、腎旋轉(zhuǎn)不良、異位腎)患者行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與30例行標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的對(duì)照性研究，結(jié)果顯示完全無管化對(duì)于腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常的結(jié)石患者是安全可行的。認(rèn)為馬蹄腎的患者術(shù)前應(yīng)充分了解腎臟的解剖和血供，最佳的穿刺路徑是后組腎盞的上盞。Istanbulluoglu等［11］報(bào)道了6例雙側(cè)同時(shí)行完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的結(jié)石患者，有1例患者因血凝塊導(dǎo)致雙側(cè)輸尿管梗阻術(shù)后16 h無尿，最后雙側(cè)置入輸尿管支架管病情得到控制。認(rèn)為雙側(cè)同時(shí)行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)嚴(yán)格謹(jǐn)慎的選擇患者。隨著經(jīng)皮腎鏡手術(shù)設(shè)備的不斷更新和術(shù)者操作水平的提高，完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的適應(yīng)證將不斷擴(kuò)大。

3 完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)

成功實(shí)施完全無管化手術(shù)除了嚴(yán)格選擇患者外，關(guān)鍵在于術(shù)者熟練地掌握經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的技術(shù)，成功避免術(shù)中出血、集合系統(tǒng)的損傷及結(jié)石殘留。其中至關(guān)重要的是術(shù)中止血，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血可能來源于腎實(shí)質(zhì)、集合系統(tǒng)、動(dòng)靜脈漏或者假瘤、肋間血管或皮下血管。手術(shù)結(jié)束時(shí)可先留置安全導(dǎo)絲觀察有無出血，根據(jù)情況給予相應(yīng)的處理。如可行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)直接縫合腎工作通道。Gupta等［12］報(bào)道了96例患者行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎工作通道直接用1號(hào)絲線縫合。Jou等［13］行無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)碎石后在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下退鞘的同時(shí)電凝工作通道的出血點(diǎn)來止血。新型止血封閉劑應(yīng)用于通道止血提高了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全系數(shù)，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)和尿外滲，作為一種輔助手段加速了完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)程。新型止血?jiǎng)┲饕欣w維蛋白膠、基質(zhì)明膠止血封閉劑、聚乙烯乙二醇。廣泛使用的是纖維蛋白膠和基質(zhì)明膠止血封閉劑，纖維蛋白膠含有高纖維蛋白原和凝血酶水平，能形成穩(wěn)定的纖維蛋白凝塊，Shal等［14］行無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用纖維蛋白膠能明顯縮短住院時(shí)間和降低術(shù)后疼痛，但纖維蛋白膠能形成不溶于尿的黏液類物質(zhì)，導(dǎo)致尿路梗阻，所以應(yīng)用纖維蛋白膠行經(jīng)皮腎工作通道封閉時(shí)確保集合系統(tǒng)與其隔開。明膠基質(zhì)止血封閉劑通過 Lee 等［15］的臨床應(yīng)用和 Uribe 等［16］體外研究證實(shí)其可以在正常尿液和混有血的尿液中保持一種良好的膠體懸浮物的狀態(tài)，不易導(dǎo)致尿路梗阻和形成結(jié)石。但是應(yīng)用止血封閉劑不僅增加了技術(shù)上的難度而且增加了額外的花費(fèi)，Singh等［17］用明膠海綿做成管狀填塞經(jīng)皮腎工作通道，切口用2－0絲線縫合取得了較好的效果。Ozturk等［18］對(duì)學(xué)齡前兒童行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因?yàn)樨?cái)政問題而未能應(yīng)用止血封閉劑。

4 完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn):(1)明顯降低了患者的術(shù)后疼痛和不適。留置腎造瘺管引起了患者術(shù)后明顯的疼痛(尤其是肋上通道造瘺管對(duì)肋骨骨膜的刺激［19］)和行動(dòng)不便。一些青年男士對(duì)輸尿管支架管產(chǎn)生明顯的尿路刺激癥狀(排尿困難和尿頻)［20］。(2)通道不與外界相通，減少了感染化膿及腎造瘺管引起的無菌性炎癥。(3)明顯縮短患者的住院時(shí)間，降低了醫(yī)療成本。(4)術(shù)后瘢痕小，更美觀。

5 完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥

搜索PubMed數(shù)據(jù)庫現(xiàn)有的報(bào)道，完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥同標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥比較無明顯差異，術(shù)后嚴(yán)重的感染、輸尿管梗阻、尿性囊腫以及腎周血腫并不多見，經(jīng)肋上通道偶見 胸 膜 損 傷［8－13］。Istanbulluoglu 等［21］報(bào)道了完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組中1例麻醉藥抵抗性的疼痛和腎周的尿性囊腫，置入輸尿管支架管后緩解。由于對(duì)患者嚴(yán)格的選擇，出血發(fā)生較少，但仍是令醫(yī)生擔(dān)憂的并發(fā)癥。目前尚無完全無管化出血發(fā)生率大樣本研究的數(shù)據(jù)。術(shù)后血凝塊導(dǎo)致腎絞痛的發(fā)生率不比預(yù)想中的多，可能與尿中尿激酶的溶栓作用有關(guān)。但完全無管化不能行二次腎鏡，術(shù)中應(yīng)行精確地腎鏡檢查和腎盂腎盞充分沖洗，避免未知的結(jié)石殘留 (直徑＜4 mm的結(jié)石在術(shù)中X線檢查或B超檢查常不可見)。但Kara等［22］認(rèn)為大多數(shù)情況下經(jīng)原通道對(duì)殘余結(jié)石的處理是不可行的，需要建立新的通道。同時(shí)該報(bào)道中指出老年人行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后尿外滲持續(xù)的時(shí)間一般＜24 h。

6 完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用前景

如何使經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)成為真正的門診手術(shù)是國外學(xué)者研究的方向之一，因其具有更好的成本效益比，將給患者帶來更大的切身利益。在對(duì)結(jié)石患者進(jìn)行一定選擇的前提下，完全無管化將最大程度的減少給患者帶來的不適，降低了醫(yī)療成本。Beiko等［23］在門診成功地為1例患者實(shí)施了完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。經(jīng)皮腎工作通道越小，對(duì)腎臟的損傷越小，出血越少，不論是國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)工作通道還是微通道都比國外的經(jīng)皮腎工作通道小，在先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備和熟練的操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多種止血手段，完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在國內(nèi)有更大的發(fā)展空間。

1 Karami H，Arbab AH，Hosseini SJ，et al.Impacted uperureteralealeulicm:blind access and totally tubeless pereutaneous antegrade removal retrograde approach? ［J］.Endourol，2006，20(9):616－619.

2 Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al.AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis and treatment recommendations［J］.J Urol，2005，173(6):1991－2000.

3 Wickham JEA，Miller RA，Kellett MJ，et al.Percutancous nephrolithotomy:one stage or two?［J］.Br J Urol，1984，56(6):582－584.

4 Winfield HN，Weyman P，Clayman RV.Percutaneous nephrostolithotomy:complications of premature nephrostomy tuberemoval［J］.Jurol，1986，136(1):77 －79.

5 Karami H，Gholamrezaie HR.Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients ［J］.J Endourol，2004，18(5):475－476.

6 戚德峰，李遜.輸尿管內(nèi)支架對(duì)人腎盂及膀胱壓影響的研究［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2003，9(3):183－185.

7 Kinn AC，Lykkeskov－Andersen H.Impact on ureteral peristalsis in a stented ureter.An experimental study in the pig ［J］.Urol Res，2002，30(4):267－269.

8 Desai MR，Kukreja RA，Desai MM，et al.A prospective randomized comparison of type of nephrostomy drainage following percuane OUS nephrostolithotomy:large bore versus small boreversus tubeless［J］.J Urol，2004，172(2):565－567.

9 Crook TJ，Lockyer CR，Keoghane SR，et al.A randomized controlled trial of nephrostomy placement versus tubeless percutaneous nephrolithotomy ［J］.J Urol，2008，180(2):612－614.

10 Aghamir SM，Mohammadi A，Mosavibahar SH，et al. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in renal anomalies［J］.J Endourol，2008，22(9):2131 －2134.

11 Istanbulluoglu MO，Ozturk B，Cicek T，et al.Bilateral simultaneous totally tubeless percutaneous nephrolithotomy:preliminary report of six cases［J］.J Endourol，2009，23(8):1255－1257.

12 Gupta V，Sadasukhi TC，Sharma KK，et al.Tubeless and stentless percutaneous nephrolithotomy ［J］.BJU Int，2005，95(6):905－906.

13 Jou YC，Cheng MC，Sheen JH，et al.Cauteri zation of access tract for nephrostomy tube free percutaneous nephrolithotomy［J］.J Endourol，2004，18(6):547 －549.

14 Shal HN，Kausik V，Hegde SS，et al.Tubeless percutaneousnephrolithotomy:a prospective feasibility study and review of previous reports［J］.BJU Int，2005，96(6):879－883.

15 Lee DL，Uribe C，Eichel L，et al.Sealing PCI tracts with ge1atin matrix hemostatic sealant(FloSea1):initial clinica1 use［J］.J Urol，2004，171(2Pt1):575 －578.

16 Uribe C，Eichel L，Khonsari S，et al.What happens to hemostatic agents in contact with urine?An in vitro study［J］.J Endouro1，2005，19(3):312－317.

17 Singh P，Mandhani A.Use of absorbable gelatin sponge as an adjunct to"totally tubeless percutaneous nephrolithotomy" ［J］.Arch Esp Urol，2009，62(6):423 －429.

18 Ozturk A，Guven S，Kilinc M，et al.Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy:is it safe and effective in preschool Children?［J］.JEndourol，2010，5(24):1 －5.

19 Srinivasan AK，Herati A，Okeke Z，et al.Renal drainage after percutaneous nephrolithotomy ［J］.Endourol，2009，23(10):1743－1749.

20 Istanbulluoglu MO，Cicek T，Ozturk B，et al.Percutaneous nephrolithotomy:nephrostomy or tubeless or totally tubeless?［J］.Urology，2010，75(5):1043－1046.

21 Istanbulluoglu MO，Ozturk B，Gonen M，et al.Effective of percutaneous nephrolithotomy in select patients:a prospective randomized study［J］.Urology，2009，41(3):541－545.

22 Kara C，Resorlu B，Bayindir M，et al.A randomized comparison of totally tubeless and standard percutaneous nephrolithotomy in elderly patients ［J］. Urology， 2010，76(2):289－293.

23 Beiko D，Samant M，McGregor TB.Totally tubeless outpatient percutaneous nephrolithotomy:initial case report ［J］.Adv Urol，2009，(10):1155－1157.