文/呂國營

各行各業(yè)都在制定“十二五”發(fā)展戰(zhàn)略。戰(zhàn)略研究要把握兩個字：舍得。其中，舍是因，得是果。研究“十二五”戰(zhàn)略，要敢于舍棄細枝末節(jié)問題，抓住“牛鼻子”，才能制定出一個好的戰(zhàn)略。

“十二五”醫(yī)療保險發(fā)展的“牛鼻子”是什么？我認為是“引導(dǎo)社會資本進入，優(yōu)化醫(yī)療資源配置”?！吧鐣Y本進入醫(yī)療領(lǐng)域”是“十二五”醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的重大機遇，我們必須研究醫(yī)療保險如何引導(dǎo)社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，如何引導(dǎo)醫(yī)療資源實現(xiàn)優(yōu)化配置。

一、“十一五”成就與不足

“十一五”醫(yī)療保險事業(yè)取得了巨大成就。財政投入大幅增加，醫(yī)療保障覆蓋面快速擴展，醫(yī)療與醫(yī)療保險硬件水平快速提高，同時也存在嚴重不足。

第一，重財政投入，輕機制建設(shè)。

在某種意義上，“十一五”醫(yī)療保險的發(fā)展主要是靠增加財政投入，實質(zhì)性的機制改革和創(chuàng)新不多重在數(shù)量，重視形式。建機制是“十二五”最應(yīng)該做的事情，是“十二五”與“十一五”的根本差別?！笆晃濉卑l(fā)展靠投入，是一種外延式的發(fā)展，“十二五”則應(yīng)該轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展方式，走內(nèi)涵式的發(fā)展道路，重視質(zhì)量發(fā)展。應(yīng)該重實質(zhì)，不搞形象工程，真正為民做實事。

第二，方法簡單，手段單一。

目前醫(yī)療保險覆蓋面的擴面一靠財政投入，二靠行政命令，簡單地沿用計劃經(jīng)濟時期的方法和手段。這種方法成本高，效率低，缺乏可持續(xù)性。最重要的是老百姓滿意度不高?！笆晃濉逼陂g，“三醫(yī)聯(lián)動”未能取得實質(zhì)性進展，是政府投入巨大財力而老百姓并不滿意的真正原因。如何從計劃經(jīng)濟的思維方式中走出來，是 “十二五”必須解決的問題。

二、“三醫(yī)聯(lián)動”的關(guān)鍵所在

“三醫(yī)聯(lián)動”沒有取得實質(zhì)性進展的原因在于未找到其關(guān)鍵所在。大醫(yī)改始于2000年，包括醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制等三項改革，人稱“三醫(yī)聯(lián)動”。“三醫(yī)聯(lián)動”是一項系統(tǒng)性工程，需要有戰(zhàn)略眼光。然而長期以來，“三醫(yī)聯(lián)動”的內(nèi)在邏輯沒有理清，沒有找到主要矛盾，只是簡單地把三項改革并列起來，不分主次。對“三醫(yī)聯(lián)動”關(guān)鍵所在，首先應(yīng)該選準切入點，找到重點和抓手。本人長期研究并至今堅信如下：

第一，藥品生產(chǎn)流通體制改革不是“三醫(yī)聯(lián)動”的關(guān)鍵，不能就藥品論藥品，不能把政府控制藥價作為重點，不能把制定國家基本藥物目錄作為重點，防止本末倒置。必須注意到，藥品從生產(chǎn)到消費，最關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)是醫(yī)生。醫(yī)生的處方是藥品消費（對消費者而言）的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是藥品銷售（對藥品制造商而言）的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這也是藥品營銷與其他商品營銷的重大差別。如果不能規(guī)范醫(yī)生的行為，藥品生產(chǎn)流通體制改革就無法取得實質(zhì)性進展。當然，如果規(guī)范了醫(yī)生的行為，藥品生產(chǎn)流通體制也就不需要改革了。例如，美國的醫(yī)院藥品價格低于零售店價格，而美國政府并沒有從價格上控制藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域。

第二，醫(yī)療保險體制改革也不是“三醫(yī)聯(lián)動”的關(guān)鍵，只是“三醫(yī)聯(lián)動”的重要方面。醫(yī)療保險難以控制醫(yī)療費用上漲，繼而影響保障水平的提高，關(guān)鍵的問題其實也是醫(yī)生處方問題。

第三，通過排除前面兩項，最后確定，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革才是“三醫(yī)聯(lián)動”的關(guān)鍵所在。通過醫(yī)療衛(wèi)生體制改革來解決醫(yī)生的問題。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革怎么改，改革的目標是什么？其實標準和目標只有一個：是否規(guī)范了醫(yī)生行為。醫(yī)生問題解決后，藥品的問題自然會得到解決，醫(yī)療保險的反欺詐問題也會迎刃而解，醫(yī)療保險管理工作強度與難度就會大大下降。

三、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵所在

第一，新醫(yī)改方案的要點是政事分開，管辦分開，解除“父子”關(guān)系。新醫(yī)改方案中的“四個分開”，“政事分開，管辦分開”是要點，其余兩個分開并不是重點所在。四個分開不能并列起來，不在一個層次，“政事分開，管辦分開”是一個根本性的問題，是個大問題，后兩個分開是技術(shù)性的、細節(jié)的問題。

第二，落實公立醫(yī)院的獨立法人地位，優(yōu)化法人治理結(jié)構(gòu)。為什么要落實公立醫(yī)院的獨立法人地位，為什么要優(yōu)化法人治理結(jié)構(gòu)？就是為了解決醫(yī)生道德風(fēng)險問題。中國與歐美醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)有一個關(guān)鍵性差別，就是歐美國家的醫(yī)生在醫(yī)療市場的聲譽機制已經(jīng)形成，聲譽是每個醫(yī)生重要的無形資產(chǎn)，是他的品牌，而中國則亟待形成醫(yī)生的市場聲譽機制。我國醫(yī)生亂開大處方非常嚴重，這是因為醫(yī)生的聲譽不是市場聲譽，不是市場評出來的，而是上級授予的，所以只要走上層路線，再差的醫(yī)生也可以獲得聲譽。由于缺乏市場聲譽機制，醫(yī)生就失去了自我約束的動力。為什么說一定要引入市場機制？市場機制不引入，就解決不了醫(yī)生的道德風(fēng)險問題。堅持政事分開，管辦分開，解除“父子”關(guān)系，讓衛(wèi)生行政部門不能給予醫(yī)生和醫(yī)院“政府聲譽”，讓醫(yī)生在市場上來掙聲譽。

一言以蔽之：規(guī)范醫(yī)療供方行為，消除醫(yī)生道德風(fēng)險，是“三醫(yī)聯(lián)動”的根本點，也是醫(yī)改成功與否的標志。要點不在于監(jiān)督，要通過機制創(chuàng)新，營造一種讓醫(yī)生覺得講誠信比不講誠信更劃算的制度環(huán)境，這樣我們的改革就成功了。

四、一個極其重要的文件

2010年底國家出臺了《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》（以下簡稱《意見》），我認為這是“十一五”出臺的關(guān)于“三醫(yī)聯(lián)動”的最有價值的文件，具有實質(zhì)性的意義。

第一，《意見》的實質(zhì)性突破：直奔“三醫(yī)聯(lián)動”的核心。該文件于2010年底出臺，是有深刻意義的，意味著“十二五”期間的“三醫(yī)聯(lián)動”將有一個方向性的大改變：轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，不再依靠財政投入，不再是外延式的發(fā)展了，而是要靠改革解決問題，要進行機制改革。

第二，結(jié)束了“補供方”與“補需方”之爭。改革重點不在于補還是不補，重點在于改機制。不管是補供方，還是補需方，要改變目前都在爭財政投入的狀況，必須轉(zhuǎn)變機制。

第三，暗示了“十一五”醫(yī)改的教訓(xùn)：靠投入。

第四，指明了“十二五”醫(yī)改的方向：靠機制建設(shè)，重視市場機制。

五、借鑒其他領(lǐng)域改革的歷史經(jīng)驗

關(guān)于引進民營資本，在我國經(jīng)濟體制改革的歷史上是有類似經(jīng)驗的。

當年我國的國有企業(yè)改革的一個非常重要方面就是增量改革（社會資本的進入），通過增量改革推動存量改革。在存量方面既得利益的改革很難，這就需要引入民營資本、社會資本，通過引入民營企業(yè)包括引入外資，引入競爭，迫使國企不得不改革，這是國有企業(yè)改革成功的基本經(jīng)驗。

第一，非公立醫(yī)院對公立醫(yī)院的競爭。引入社會資本辦醫(yī)的方案，借鑒的是國企改革的經(jīng)驗，公立醫(yī)院與衛(wèi)生部門的“父子”關(guān)系，如果僅靠內(nèi)部改革是非常難的，辦法只能是引入外部力量，引入外資。引入了社會資本，公立醫(yī)院就會有壓力，就會迫使公立醫(yī)院改機制。這就是通過非公立醫(yī)院與公立醫(yī)院的競爭，來實現(xiàn)公立醫(yī)院改革。

第二，社會資本直接參與公立醫(yī)院的改造。這對于解除公立醫(yī)院與衛(wèi)生部門的“父子”關(guān)系，有實質(zhì)性的意義。

我理解中央對社會辦醫(yī)的政策內(nèi)涵，重點就是要以外部力量推進解除公立醫(yī)院與衛(wèi)生部門的“父子”關(guān)系。

六、社會資本的準入門檻

根據(jù)地區(qū)改革的經(jīng)驗，各部門在參與管理社會資本的引入時，應(yīng)注意社會資本的進入門檻。

我們需要吸取宿遷醫(yī)改的經(jīng)驗與教訓(xùn)。宿遷醫(yī)改第一輪的時候，出現(xiàn)了醫(yī)生亂開大處方行為更加嚴重的非常糟糕的情況。于是導(dǎo)致社會上出現(xiàn)了醫(yī)療領(lǐng)域不能市場化的聲音，給反對改革的人找到了借口。

真正的市場化難道就是誰出高價醫(yī)院就賣給誰嗎？答案是否定的！如果只看誰的出價高，就很可能出現(xiàn)詐騙行為、短期行為或道德風(fēng)險非常嚴重的現(xiàn)象。

因此，醫(yī)療領(lǐng)域的市場化，其根本標準應(yīng)是規(guī)范醫(yī)療供方行為，消除醫(yī)療供方道德風(fēng)險。我們應(yīng)正確理解市場機制，資質(zhì)、誠信是市場經(jīng)濟的應(yīng)有之意，也是社會資本的準入門檻。

七、未來的幾大轉(zhuǎn)變

社會資本的引入，在“十二五”期間會給醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)帶來大的轉(zhuǎn)變：

第一，弱化醫(yī)療行業(yè)壟斷性。過去公立醫(yī)院和主管部門之間是行政壟斷的關(guān)系，社會資本很難進入；現(xiàn)在鼓勵社會資本進入，并且公立醫(yī)院要進行改制，行政性壟斷會被弱化。

第二，弱化地區(qū)分割。地區(qū)分割是由行政性壟斷造成的，就地方政府財政投入來說，一級地方政府的衛(wèi)生行政管理部門就只能規(guī)劃給本地區(qū)，這就導(dǎo)致了地區(qū)分割。

第三，增強醫(yī)療資源流動性。“十二五”是我們優(yōu)化醫(yī)療資源配置的難得機遇，隨著醫(yī)療資本流動性的增強，我們的醫(yī)保部門要認真解決好如何引導(dǎo)社會資本的進入，如何在進入過程中優(yōu)化配置，合理配置醫(yī)療資源，處理好醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)流動和區(qū)域流動問題。

第四，減輕政府財政壓力。隨著社會資本的進入，政府對醫(yī)療領(lǐng)域的財政投入會逐步縮小，因此財政可以拿出更多的錢補其他方面，提高了可持續(xù)性與“補需方”的能力。

第五，弱化政府定價機制。隨著社會資本的進入，市場定價越來越重要，但我國目前的發(fā)改委定價機制（其實就是政府控制），與我們希望形成的醫(yī)保部門與醫(yī)院之間的談判機制是相違背的。這種談判行為在法理上就有問題，所以應(yīng)進一步弱化政府定價機制，充分發(fā)揮市場定價的作用。

第六，帶來醫(yī)療產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)是二十一世紀的朝陽產(chǎn)業(yè)，社會資本的進入，會帶來醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展。

八、醫(yī)療保險事業(yè)的戰(zhàn)略機遇

第一，“十二五”規(guī)劃提出要調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，其中也包括醫(yī)療產(chǎn)這就給醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展提供了戰(zhàn)略機遇。醫(yī)療保險是醫(yī)療服務(wù)的購買大戶，要根據(jù)這種優(yōu)勢來引導(dǎo)社會資本合理的布局。

第二，我們不是“挾天子以令諸侯”，而是“挾民營醫(yī)院以令國營醫(yī)院”，民營醫(yī)院的進入使醫(yī)療保險在談判過程中的談判力量大大增加，我們應(yīng)考慮如何與民營醫(yī)院形成戰(zhàn)略聯(lián)盟，以此來促進公立醫(yī)院改革。

第三，增強對醫(yī)療機構(gòu)的制約能力。隨著衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)控制的弱化，醫(yī)療服務(wù)買方對醫(yī)療機構(gòu)的影響能力就會增強。要抓住機遇，迅速增強對醫(yī)療機構(gòu)的影響力，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。

第四，發(fā)揮談判職能，完善談判機制。隨著政府定價機制的弱化，醫(yī)療保險機構(gòu)談判地位上升，我們要抓住機遇，迅速提高對醫(yī)療機構(gòu)的談判能力，完善談判定價機制。

九、“十二五”展望

展望“十二五”，我認為會出現(xiàn)一些重要的變化。包括：資源配置的大調(diào)整、機制創(chuàng)新的新高潮、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的大發(fā)展、醫(yī)療保險事業(yè)的大發(fā)展以及“三醫(yī)聯(lián)動”的實質(zhì)性進展。

通過《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》的出臺，我有一葉知秋的感覺，覺得醫(yī)改終于找對了切入點。