黃蔚山 梁建奇 林灼怡

（廣東省恩平市人民醫(yī)院，廣東恩平529400）

腎結(jié)石是臨床上常見的疾病，特別是復(fù)雜性腎結(jié)石，因其對腎功能危害大而且較難清除而備受關(guān)注。目前國內(nèi)外治療方法有開放手術(shù)、ESWL、單通道穿刺取石等。多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)能彌補上述方法創(chuàng)傷性較大、器械及操作復(fù)雜、結(jié)石清除率低及并發(fā)癥較多等不足。為了探討多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的安全性和臨床效果，筆者對2006年1月～2010年10月期間共20例復(fù)雜性腎結(jié)石患者行多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)的臨床資料進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例患者，男11例，女9例，年齡23～69歲。左腎石11例，右腎石9例。全鹿角狀結(jié)石6例，部分鹿角結(jié)石和多發(fā)性結(jié)石14例，合并感染或膿腎3例。本組病例陽性結(jié)石17例，陰性結(jié)石3例。結(jié)石大小為縱徑19～62mm，橫徑20～49mm。

1.2 手術(shù)方法

一般情況下分二期取石，患者先在局麻下行逆行輸尿管插管，然后取俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成一平面。在B超或C-臂X線的引導(dǎo)下，以第12肋下、11肋間或10肋間與腋后線到肩胛骨之間的區(qū)域為穿刺點，用18號腎穿刺針穿刺所需的腎盞，一般以中盞最多，上、下盞次之。穿刺成功后，導(dǎo)入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，以筋膜擴張器從F8開始，以F2遞增，擴張至F14或F16，推入F14或F16的PEEL-AWAY塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎取石通道。5～7d后再在硬外麻下用F8/9.8輸尿管硬鏡通過通道進入腎集合系統(tǒng)，以氣壓彈道碎石機擊碎較大的結(jié)石，利用灌注泵的水壓沖洗出結(jié)石或以鱷嘴鉗取出結(jié)石。一般情況下，腎盂出口處及部分結(jié)石可順利取出，但分散結(jié)石或鹿角形結(jié)石位于各盞內(nèi)部分，需作第2或第3通道取石。在部分結(jié)石取出后，按微造瘺腎穿刺方法選擇第2穿刺通道進行穿刺及擴張，建立兩條通道以加快取石速度，并有利于取出分散在各盞內(nèi)的結(jié)石。部分病例由于開放手術(shù)后腎臟位置結(jié)構(gòu)改變，需作第3穿刺通道取石，其方法與第2通道相同，選穿刺點需到達殘留結(jié)石所在腎盞。術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管及F14/16腎造瘺管。術(shù)后觀察患者結(jié)石清除率、手術(shù)前后血肌酐的變化、術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

20例患者共作經(jīng)皮腎穿刺通道42條，其中雙穿刺通道18例，三穿刺通道2例。共作32次取石，其中一次取石6例，二次取石21例，三次取石5例。全部病例腎盞及主要腎盞結(jié)石均被取出。8例患者全部取凈，其余只有散在結(jié)石者術(shù)后作ESWL輔助治療，大部分能陸續(xù)排出，結(jié)石清除率達80%。對手術(shù)后UPJ狹窄病例，則在取石后同時作狹窄擴張或內(nèi)切，置內(nèi)支架引流以解決腎流出道梗阻。本組患者未出現(xiàn)氣胸、尿瘺、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)已經(jīng)成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的重要方法之一。但對于特大的腎結(jié)石和多發(fā)腎結(jié)石用單通道不易取凈時，最好采用二通道或三通道取石。本組20例復(fù)雜性腎結(jié)石患者接受多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療，取得滿意療效。

3.1 經(jīng)皮腎通道的建立

穿刺入路的選擇應(yīng)根據(jù)結(jié)石位置、大小及分布情況，有否流出梗阻等決定。一般盡量選擇腎中盞與腎上盞，目的是使輸尿管鏡能到達的腎盞最多。首先向患側(cè)輸尿管留置導(dǎo)管推注生理鹽水使腎盂腎盞充盈擴張，再選擇第12肋下、11肋間或10肋間與腋后線到肩胛骨之間的區(qū)域為穿刺點，在B超或C-臂X線的引導(dǎo)下用18號腎穿刺針穿刺所需的腎盞。一邊穿刺一邊逆行向腎盂注水，穿入時有觸石感或輕微的落空感，拔出針芯有尿液或鹽水經(jīng)穿刺針溢出提示穿刺成功。穿刺成功后置入導(dǎo)絲引導(dǎo)筋膜擴張器進行皮腎通道擴張。一般擴張至F14～F16，推入F14或F16的PEEL-AWAY塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎取石通道[1]。

3.2 碎石和取石

經(jīng)皮腎通道建立后5～7d于硬外麻下用F8/9.8輸尿管硬鏡通過通道進入腎集合系統(tǒng)，以氣壓彈道碎石機擊碎較大的結(jié)石，利用灌注泵的水壓沖洗出結(jié)石或以鱷嘴鉗取出結(jié)石。一般先不擊碎腎盂口的結(jié)石，從而形成腎盂內(nèi)的高壓注水沖出結(jié)石碎塊。在尋找距穿刺盞較遠的結(jié)石時，可以盡量將工作鞘置入盞內(nèi)或盞頸口，有利于取出盞內(nèi)結(jié)石。如果盞頸口小，可再置一根斑馬導(dǎo)絲入腎盞內(nèi)作引導(dǎo)，有利于反復(fù)進鏡取石。一般情況下，腎盂出口處及部分結(jié)石可順利取出，但分散結(jié)石或鹿角形結(jié)石位于各盞內(nèi)部分，需作第2或第3通道取石。多通道形成后，避免了單向沖洗造成的感染擴散，被擊碎的細小結(jié)石從另一通道流出，減少了碎石殘留，加快了取石速度[2，3]。

3.3 注意事項

輸尿管鏡進入腎集合系統(tǒng)內(nèi)觀察時要注意腔內(nèi)解剖標(biāo)志，動作要輕柔，如動作粗暴則容易造成腎裂傷、腎盞頸口損傷以及腎集合系統(tǒng)黏膜損傷而引致出血。把握擴張管入腎的深度，避免盲目穿刺及擴張，是避免術(shù)中出血的主要措施。術(shù)中避免結(jié)石部分嵌入腎實質(zhì)內(nèi)以及術(shù)后早期避免過早下床活動也是避免術(shù)后出血的主要措施[4]。對于膿腎的患者因容易出血，勉強一期取石，必定要加大灌注泵的水壓與流量，使手術(shù)視野清楚，同時也容易造成腎實質(zhì)的返流，造成菌血癥或中毒性休克。對于殘留結(jié)石是否需要進行體外沖擊波碎石，目前仍有爭論，有人認為殘留結(jié)石直徑＜2cm，體外沖擊碎石次數(shù)＜2次，在排石過程中不會造成輸尿管梗阻，可以考慮體外沖擊波碎石，但體外沖擊波碎石時兩次治療的間隔時期一定要大于 5～7d，以免對腎功能造成不可逆的損傷[5]。

多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石可以彌補單一通道所受的限制，窺鏡可以在更大范圍內(nèi)進入各小盞，輸尿管鏡也易于進入較窄的腎盞頸或通過輸尿管近端，處理盞內(nèi)結(jié)石或近端輸尿管結(jié)石。能提高結(jié)石清除率，減少術(shù)中出血，加快結(jié)石的取出速度，最大限度地以最小創(chuàng)傷的方法處理結(jié)石及并發(fā)癥。對于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，具有損傷少、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點，是一種微創(chuàng)、可重復(fù)的治療手段。可望成為治療復(fù)雜性和鹿角型腎結(jié)石的一線選擇，并能在較大程度上替代傳統(tǒng)開放手術(shù)。

[1]梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：896-899.

[2]李遜，吳開俊.多通道經(jīng)皮腎穿刺取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，1998，19（8）：469-470.

[3]李遜，吳開俊.經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，1995，16（7）：426-427.

[4]Badlani G，Karlin G，Smith AD.Complications of endopyelotomy：Analysis in series of 64 patients[J].J Urol，1988，140（3）：473-475.

[5]葉向東，梁志雄.多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石[J].實用臨床醫(yī)學(xué)（江西），2005，6（7）：65-66.