倪 宏

貴州盤江精煤股份有限公司火燒鋪礦，貴州 盤縣 553536

妊娠患者合并子宮肌瘤的發(fā)病率約占全部妊娠的0.3%～0.5%，由于子宮肌瘤的存在對妊娠和分娩均會(huì)產(chǎn)生一定的影響[1]。較大的肌壁間肌瘤可因?yàn)闄C(jī)械性阻礙或?qū)m腔畸形導(dǎo)致流產(chǎn)，較大肌瘤也可于妊娠期間致使胎位異常，并發(fā)生胎兒生長受限、胎盤低置和前置等。在分娩過程中可發(fā)生產(chǎn)道阻塞、胎先露下降困難造成難產(chǎn)，還可引起子宮收縮乏力而致產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血等。妊娠合并子宮肌瘤患者在臨床屬于高危妊娠，臨床手術(shù)應(yīng)慎重處理?，F(xiàn)就96例妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料做出相關(guān)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對筆者所在醫(yī)院自2007年3月～2010年9月收治的96例妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均明確孕史及子宮肌瘤。96例患者年齡20～45歲，中位年齡28.5歲；初產(chǎn)婦87例，經(jīng)產(chǎn)婦9例；孕周34～39周，中位孕周37.1周；B超檢查顯示子宮肌瘤大小直徑1～11 cm，中位6.5 cm；其中漿膜下肌瘤42例，肌壁間肌瘤33例，黏膜下肌瘤15例，宮頸肌瘤6例。

1.2 治療方法

對于子宮肌瘤直徑小于6 cm且無癥狀的患者，給予陰道分娩；子宮肌瘤直徑大于6 cm且無癥狀者，嚴(yán)密觀察子宮肌瘤發(fā)展情況，至妊娠36周時(shí)根據(jù)子宮肌瘤生長的部位、胎兒及產(chǎn)婦情況決定分娩方式；進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)，根據(jù)子宮肌瘤部位、大小、產(chǎn)婦及胎兒等具體情況決定是否同時(shí)做子宮肌瘤切除術(shù)或子宮切除術(shù)；妊娠期間子宮肌瘤可發(fā)生急性變形，如紅色變形等，經(jīng)保守治療及對癥處理無效者可行手術(shù)治療，手術(shù)指征為：子宮肌瘤紅色變性或漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)等經(jīng)保守治療無效者；肌瘤嵌頓于子宮直腸陷凹內(nèi)影響妊娠繼續(xù)進(jìn)行者；肌瘤壓迫鄰近器官產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀者。

2 結(jié)果

本組96例妊娠合并子宮肌瘤患者保守治療13例（自然分娩10例，剖宮產(chǎn)2例，自然流產(chǎn)1例），給予剖宮產(chǎn)+子宮肌瘤剔除術(shù)54例，手術(shù)均獲成功，給予單純剖宮產(chǎn)術(shù)20例，足月陰道分娩7例，早產(chǎn)2例。產(chǎn)后發(fā)生并發(fā)癥8例，其中產(chǎn)后出血5例，產(chǎn)后感染3例。本組足產(chǎn)兒83例，全部成活；早產(chǎn)13例，存活11例，死亡2例。

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤比較常見，大多數(shù)肌瘤患者妊娠能達(dá)足月。由于妊娠子宮血供豐富，肌瘤可迅速增大，產(chǎn)生壓迫癥狀。漿膜下肌瘤可發(fā)生扭轉(zhuǎn)、壞死、肌瘤包膜破壞出血等，也可引起早期妊娠流產(chǎn)。若妊娠能夠繼續(xù)也可引起胎位異常，阻礙胎先露入盆，影響產(chǎn)程進(jìn)展。臨產(chǎn)后可引起宮縮乏力造成滯產(chǎn)。產(chǎn)后可因?qū)m縮不良而引起產(chǎn)后出血。據(jù)報(bào)道稱[2]，妊娠合并子宮肌瘤的自然流產(chǎn)率較無肌瘤患者高出2～3倍，可達(dá)到20%～30%。有學(xué)者報(bào)道有肌瘤患者與無肌瘤患者流產(chǎn)率分別為14.0%、7.4%，且多發(fā)性肌瘤比單個(gè)肌瘤患者流產(chǎn)率高[3]。子宮肌瘤導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)的原因與肌瘤的生長部位、大小有關(guān)。黏膜下肌瘤可使子宮腔發(fā)生變形、子宮內(nèi)膜感染而妨礙孕卵著床，及時(shí)著床也因內(nèi)膜供血不足發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)；單個(gè)較大或多發(fā)性肌壁間肌瘤常使子宮肌層發(fā)育不良或子宮腔被擠壓變形，孕產(chǎn)物隨著孕期增長致使宮腔壓力增大，促使子宮收縮，最終導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)。此外，妊娠合并子宮肌瘤還可增加產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。若子宮肌瘤較大可使宮腔狹小，血供不良導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩，肌瘤過大還可影響胎盤的正常附著和發(fā)育發(fā)生低置胎盤和前置胎盤。

現(xiàn)代臨床對于妊娠合并子宮肌瘤的處理意見不甚統(tǒng)一，有學(xué)者認(rèn)為盡可能采取保守治療方法，避免在妊娠期施行子宮肌瘤剔除術(shù)[4]。筆者認(rèn)為對于不同子宮肌瘤類型、大小、患者耐受性及胎兒情況等應(yīng)綜合考慮治療方式，而不應(yīng)該一刀切，這樣不是實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度。對于子宮肌瘤不大、無明顯癥狀的患者完全可以在密切觀察下進(jìn)行自然順產(chǎn)，而不宜過早進(jìn)行剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)，而對于子宮肌瘤較大、臨床癥狀明顯甚至出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者則應(yīng)積極給予藥物安胎治療，甚至應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)治療[5]?；颊哌M(jìn)入分娩期后應(yīng)視肌瘤大小進(jìn)行分娩方式的選擇，如果肌瘤直徑小于6 cm且不妨礙胎兒經(jīng)陰道分娩，可進(jìn)行陰道分娩；若分娩期出現(xiàn)梗阻型難產(chǎn)、產(chǎn)力異常、前置胎盤等，此時(shí)應(yīng)及時(shí)采用剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠[6]。對于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)視情況而定，有的患者手術(shù)耐受性較好，且子宮肌瘤妨礙生產(chǎn)及胎兒健康，此時(shí)應(yīng)及時(shí)給予子宮肌瘤剔除；而對于子宮肌瘤較小的患者可暫時(shí)不做子宮肌瘤剔除術(shù)，一般待生產(chǎn)完畢后子宮肌瘤會(huì)逐漸變小，不會(huì)影響生產(chǎn)和胎兒[7]。

本組96例妊娠合并子宮肌瘤患者無死亡病例，但新生兒死亡2例，均為早產(chǎn)兒；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例，其中產(chǎn)后出血5例，產(chǎn)后感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%。經(jīng)剖宮產(chǎn)或聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)并沒有明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率，可見根據(jù)情況選擇分娩方式是降低術(shù)后并發(fā)癥、新生兒死亡率的關(guān)鍵。

[1]王伽略，楊孜.妊娠合并子宮肌瘤的診斷與處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，23（10）：154-156.

[2]朱麗榮，張巖.183例妊娠合并子宮肌瘤的母兒結(jié)局分析[J].中國婦幼保健，2008，15（4）：174-178.

[3]趙敏琦，崔玲芝.妊娠合并子宮肌瘤診斷與處理的新觀念[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008，16（54）：15-16.

[4]尚彩虹.妊娠合并子宮肌瘤臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，19（10）：365-367.

[5]蔣天梅.剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)臨床可行性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（15）：133-134.

[6]李靜.剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)36例臨床分析[J].臨床合理用藥雜志，2011,4（7）：103.

[7]朱海英.妊娠合并子宮肌瘤對妊娠與分娩的影響[J].臨床合理用藥雜志，2011,3（22）：74-75.