林文國 朱國琪

手指外傷是手外科最常見的損失之一，手指皮膚缺損、肌腱骨質(zhì)外露，常常需要選擇合適術(shù)式進(jìn)行修復(fù)，2010年8月至2011年3月我們采用指固有動(dòng)脈背側(cè)支逆行筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損22例，術(shù)后手指外形佳，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男18例，女4例，年齡22～45歲，平均28歲，全部為急診手術(shù)，其中拇指3例，食指12例，中指3例，小指4例。單純末節(jié)指腹皮膚缺損骨質(zhì)外露16例，中節(jié)指背皮膚缺損肌腱外露或斷裂6例，采用指固有動(dòng)脈背側(cè)支逆行筋膜蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，最大皮瓣切取范圍1.5 cm×3.0 cm。

1.2 解剖學(xué)基礎(chǔ) 指背動(dòng)脈網(wǎng)由掌背動(dòng)脈的終末支與指固有動(dòng)脈的背側(cè)支相互吻合構(gòu)成。Bene等［1］研究發(fā)現(xiàn)在手指的近、中及末節(jié)兩側(cè)恒定地出現(xiàn)指動(dòng)脈背側(cè)支與指背動(dòng)脈網(wǎng)相吻合，其中最粗的有4支，分別為近節(jié)指骨的中段及遠(yuǎn)節(jié)1/3段，中節(jié)指骨的中段及遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)處，可以用上述任一點(diǎn)作指動(dòng)脈筋膜蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，從中節(jié)或近節(jié)指背背側(cè)切除皮瓣，皮瓣血運(yùn)由指固有動(dòng)脈背側(cè)支到指背動(dòng)脈網(wǎng)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 皮瓣設(shè)計(jì) 根據(jù)創(chuàng)面大小在近節(jié)或中節(jié)指背皮膚設(shè)計(jì)略大于創(chuàng)面的皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)成水滴形，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇最靠近創(chuàng)面近點(diǎn)的一側(cè)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的選擇需注意旋轉(zhuǎn)點(diǎn)周圍皮膚有無輾挫傷，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不要越過手指?jìng)?cè)中線。拇指旋轉(zhuǎn)點(diǎn)盡量選擇在拇指橈側(cè)，避免虎口攣縮指動(dòng)脈背側(cè)支的穿出點(diǎn)及其走行方向作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)及軸線。

1.3.2 皮瓣切取 指神經(jīng)根阻滯麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂止血帶止血下手術(shù)，徹底清創(chuàng)，清除挫滅的組織，以逆向方式掀起皮瓣，在伸肌腱淺面銳性剝離，保留腱周組織。將皮瓣皮下組織與皮緣固定2～3針，可留作牽引線，方便皮瓣切取，血管蒂部向兩側(cè)銳性剝離，保證血管蒂周圍有寬約0.5 cm以上的筋膜組織，不必刻意顯露指背動(dòng)脈背側(cè)支。松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，如皮瓣邊緣滲血活躍，即可逆向旋轉(zhuǎn)皮瓣至創(chuàng)面，皮瓣和創(chuàng)緣作間斷縫合，注意蒂部不能成銳角、扭曲或過緊過松。前臂內(nèi)側(cè)取皮，剔除皮下組織覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，打包加壓包扎，取皮區(qū)拉攏縫合［2］。

2 結(jié)果

術(shù)后22例皮瓣全部成活，隨訪3個(gè)月皮瓣顏色紅潤(rùn)，質(zhì)的柔軟，無明顯色素沉著，兩點(diǎn)辨別覺5～10 cm。傷指屈伸功能不受影響，恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 手指皮膚缺損的修復(fù)方法 手指皮膚缺損的手術(shù)修復(fù)方法眾多，主要根據(jù)“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小，成活率高，操作簡(jiǎn)單易行”的原則針對(duì)患者損傷的程度選擇合適的術(shù)式。推進(jìn)皮瓣僅適宜修復(fù)指端小面積皮膚缺損。對(duì)于帶蒂的鄰指皮瓣、大魚際皮瓣，雖然供區(qū)皮膚質(zhì)地較好，但存在傷指長(zhǎng)時(shí)間固定，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，而且需要二次手術(shù)斷蒂，住院時(shí)間長(zhǎng)。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣需犧牲手指一側(cè)的指動(dòng)脈，損傷較大。掌背動(dòng)脈皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于指蹼近側(cè)1.5 cm，旋轉(zhuǎn)弧度小，適宜修復(fù)近節(jié)、中節(jié)的皮膚缺損，掌背遺留較大手術(shù)瘢痕，且部分患者第3、4掌背動(dòng)脈缺如，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。髂腹股溝皮瓣質(zhì)地差，皮瓣臃腫，需要多次手術(shù)修形，主要用于手指皮膚脫套傷、指再造手術(shù)。指動(dòng)脈背側(cè)支逆行島狀皮瓣由于不損傷指固有動(dòng)脈，損傷小，以近節(jié)或中節(jié)指背固有動(dòng)脈背側(cè)支為蒂，適宜修復(fù)末節(jié)指腹較大面積皮膚缺損，術(shù)后指腹飽滿，外形佳，也適宜修復(fù)中節(jié)指背皮膚缺損。

3.2 皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

3.2.1 優(yōu)點(diǎn) ①指固有動(dòng)脈背側(cè)支在手指恒定穿出，變異少，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇較隨意，皮瓣設(shè)計(jì)相對(duì)掌背皮瓣容易;②血管蒂部較短，供區(qū)與受區(qū)相鄰，不破壞指動(dòng)脈，損傷小;③手術(shù)操作層次較淺，解剖清晰，手術(shù)操作簡(jiǎn)便;④皮瓣質(zhì)地、色澤，受供區(qū)相似。

3.2.2 缺點(diǎn) ①術(shù)后指背留有瘢痕，影響美觀;②術(shù)后皮瓣兩點(diǎn)辨別覺5～10 cm，重建手指感覺差。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) ①皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)應(yīng)距創(chuàng)緣0.5 cm以上，避免旋轉(zhuǎn)點(diǎn)皮下組織輾挫傷，導(dǎo)致術(shù)后血運(yùn)障礙;②潛行蒂部皮瓣皮膚時(shí)勿損傷皮膚真皮下血管網(wǎng)，蒂部筋膜蒂寬度達(dá)0.5 cm;③切除皮瓣時(shí)不必刻意顯露蒂部血管;④術(shù)后皮瓣可能出現(xiàn)皮瓣靜脈回流障礙，皮瓣青紫，可適當(dāng)拆除蒂部縫線，皮瓣適度加壓包扎等方法解決。本組有8例術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙，經(jīng)皮瓣加壓包扎后，無一例出現(xiàn)皮瓣壞死。

［1］Bene MD，Petrolati M，Raimondi P，et al.Muset A.Reverse dorsal digital island flap.Plast Reconstr Surg，1994，93(3):552-557.

［2］胡鴻泰.指動(dòng)脈終末背側(cè)支逆行皮瓣.中華手外科雜志，2003，19(1):31.