賀星華 龐超 張智風(fēng) 田向上

喉尖銳濕疣癌變治療體會(huì)

賀星華 龐超 張智風(fēng) 田向上

尖銳濕疣是由人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染所致，HPV可感染人的皮膚和黏膜上皮細(xì)胞，并誘發(fā)細(xì)胞增生，產(chǎn)生乳頭狀瘤樣?。?］。尖銳濕疣多見于生殖器及皮膚，發(fā)生于喉部者比較少見，而惡變者罕見。我科2005年4月至2008年3月共收治了2名喉尖銳濕疣癌變的患者，為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，探討有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1:男，48歲，聲音嘶啞1年就診，在外院喉部取活檢示:“聲帶處”傾向于乳頭狀瘤(不能排除乳頭狀癌)。纖維喉鏡顯示左側(cè)聲帶前1/3、右側(cè)聲帶前1/2及前聯(lián)合處可見菜花樣新生物，表面糜爛潰瘍，雙側(cè)聲帶活動(dòng)度好。喉部CT示聲帶及前聯(lián)合結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，伴前方甲狀軟骨骨質(zhì)吸收。入院后纖維喉鏡下再次取活檢病理報(bào)告為:喉乳頭瘤樣改變，符合尖銳濕疣。追溯病史，患者曾患生殖器尖銳濕疣，已治愈。術(shù)前擬診喉尖銳濕疣，施行喉裂開喉腫物切除及氣管切開術(shù)，術(shù)中見雙側(cè)聲帶前1/3，前聯(lián)合、前1/2喉室及左側(cè)聲門下均為乳頭狀灰白色組織侵潤(rùn)，左側(cè)下段甲狀軟骨外膜穿破，咽縮肌受侵犯。術(shù)中取喉內(nèi)及喉外腫物行快速冰凍切片，均排除惡性腫物，診斷為“尖銳濕疣”，術(shù)中將腫物肉眼下完全切除，并切除大塊受侵犯咽縮肌組織及左側(cè)甲狀軟骨板下1/4，術(shù)后常規(guī)病理診斷為喉尖銳濕疣局部癌變(見圖1)，原位雜交HPV16/18(+)。術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后半月開始直線加速器放療，放療量70Gy，術(shù)后隨訪至目前5年半無復(fù)發(fā)。

病例2:男，42歲，聲音嘶啞1年，進(jìn)行性呼吸困難20 d就診。2月前曾在外院行支撐喉鏡下喉乳頭狀瘤切除并行氣管切開，術(shù)后聲音恢復(fù)良好氣管套管已拔除。術(shù)后約1月余感冒，繼而出現(xiàn)呼吸困難并呈進(jìn)行性加重。查體:口唇紫紺，呼吸急促，三凹征陽性。擬診喉阻塞，Ⅲ度呼吸困難。遂急診行氣管切開術(shù)，纖維喉鏡顯示喉腔可見大量白色結(jié)節(jié)狀腫物，欠光滑，聲門裂處呈一裂隙。喉部CT示兩側(cè)聲帶明顯增厚喉腔狹窄兩側(cè)杓會(huì)厭襞未見增厚，所示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見異常。取活檢，病理報(bào)告為喉乳頭狀瘤樣腫物，不能排除HPV感染。術(shù)前擬診喉乳頭狀瘤，施行喉裂開喉腫物切除，術(shù)中見灰白色及淡紅色乳頭狀棘狀增生物充滿兩側(cè)聲帶、喉室、喉前庭、聲門下。雙側(cè)聲帶室?guī)Щ儑?yán)重，左側(cè)增生物越過中線，聲門裂僅余3 mm長(zhǎng)、2 mm寬一縫隙，最下端波及環(huán)狀軟骨平面以下2 mm。術(shù)中快速冰凍切片報(bào)告為尖銳濕疣，術(shù)中將有暴露之增生物于黏膜下徹底切除至術(shù)野內(nèi)無乳頭狀增生物為止，檢查舌根部及氣管上部均無類似增生物。并以等離子射頻將創(chuàng)面進(jìn)一步低溫消融，使手術(shù)創(chuàng)面變白為止。術(shù)后病理診斷為喉部尖銳濕疣，局部癌變(見圖2)，原位雜交顯示HPV6/11(+)、HPV16/18(+)。術(shù)后患者仍覺呼吸不暢，不能拔管，復(fù)查術(shù)腔無異常?；颊呔芙^術(shù)后放療。術(shù)后1月纖維喉鏡檢查顯示腫瘤復(fù)發(fā)，開始直線加速器放射治療及免疫治療，但拒絕進(jìn)一步的手術(shù)治療。放療量40Gy時(shí)，患者因難以忍受放療的副作用而放棄治療，帶管出院，出院6個(gè)月后死于呼吸困難。

2 討論

關(guān)于喉尖銳濕疣大宗報(bào)告不多，臨床較為少見。尖銳濕疣在形態(tài)上與喉乳頭狀瘤鑒別比較困難，確診需行病理切片及免疫組織化學(xué)檢查，病理組織學(xué)上兩者均有上皮呈疣狀或乳頭狀增生，棘細(xì)胞層增生肥厚，乳頭狀瘤表現(xiàn)為表皮角化過度，上皮細(xì)胞非典型增生少見;尖銳濕疣則為表皮角化不全，伴上皮細(xì)胞非典型增生，在胞漿內(nèi)有凹空細(xì)胞。胞核肥大，呈單核或雙核，有時(shí)胞核有一定異型性，凹空細(xì)胞分散在棘細(xì)胞層淺部是診斷尖銳濕疣較特異的標(biāo)準(zhǔn)［2］。HPV檢測(cè)的陽性率.尖銳濕疣高于乳頭狀瘤。說明尖銳濕疣與之關(guān)系密切。

HPV的特性、宿主的免疫狀況等是影響尖銳濕疣發(fā)生和轉(zhuǎn)歸的重要因素。首診、單純性尖銳濕疣感染的HPV基因亞型主要為低危型6/11型，尖銳濕疣鱗癌變感染的HPV基因亞型主要為高危型16/18型［3］。

喉尖銳濕疣癌變部分的切除不是問題，關(guān)鍵是腫瘤所侵及范圍的處理，如何能防止復(fù)發(fā)，因?yàn)椴《镜膹?fù)發(fā)就意味著可能出現(xiàn)再次的癌變。目前關(guān)于喉尖銳濕疣癌變的報(bào)道不多，尚沒有規(guī)范化的診療方案，除了手術(shù)，術(shù)后的綜合治療大多是在借鑒皮膚性病科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。如創(chuàng)面涂擦氟脲嘧啶，術(shù)后輔助應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，如干擾素、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等，可減少或防止尖銳濕疣的復(fù)發(fā)。

由于尖銳濕疣極易復(fù)發(fā)，患者往往伴有較嚴(yán)重的自責(zé)、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒和心理障礙，成為影響機(jī)體免疫功能的重要因素而導(dǎo)致病情加重，良好的心態(tài)、積極的治療態(tài)度對(duì)疾病的恢復(fù)具有重要的意義。

［1］蔣明軍，王書崎，龔向東，等.尖銳濕疣皮損中人乳頭狀瘤病毒基因分型.中華皮膚雜志，2005，38:262-264．

［2］武忠弼.楊光華主編.中華外科病理學(xué)中卷.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1193-1194．

［3］李志清，杜瓊，松林紅，等.尖銳濕疣鱗狀細(xì)胞癌變的臨床研究.皮膚病與性病雜志，2006，28(3):2-3．

450000 河南省鄭州市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科(賀星華 張智風(fēng) 田向上);河南省軍區(qū)醫(yī)院(龐超)

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