李金勇 蔡萬軍 劉忠民 孔長保

單腔插管麻醉下支氣管成形肺葉切除治療肺癌38例體會

李金勇 蔡萬軍 劉忠民 孔長保

目的總結(jié)本院在單腔插管麻醉下支氣管成形肺葉切除術(shù)治療38例中心型肺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析本院在2001年4月至2005年6月期間在單腔插管麻醉下支氣管成形肺葉切除術(shù)治療的中心型肺癌38例，其中Ib期16例(T2N0M0)，Ⅱb期13例(T2N1M0，T3N0M0)，ⅢA期9例(T2N2M0，T3N1M0)。支氣管袖狀成形肺葉切除術(shù)30例，支氣管楔形切除成形肺葉切除術(shù)6例，支氣管肺血管雙成形術(shù)2例。結(jié)果手術(shù)死亡率0，術(shù)后并發(fā)肺不張3例，經(jīng)纖支鏡吸痰處理后治愈。支氣管胸膜瘺1例，經(jīng)胸腔閉式引流治愈。術(shù)后隨訪1～96個(gè)月，1生存率為82.21%，5年生存率46.7%。結(jié)論

單腔插管麻醉下支氣管成形肺葉切除能提高中心型肺癌的手術(shù)切除率，最大限度保護(hù)肺功能，保證患者術(shù)后生活質(zhì)量。且術(shù)中不需要改變麻醉，為患者降低了醫(yī)療費(fèi)用。

中心型肺癌;肺切除術(shù);支氣管成形術(shù)

目前支氣管成形肺葉切除術(shù)已成為治療中心型肺癌的主要手術(shù)方法［2］，這種手術(shù)一般需要在雙腔插管麻醉下進(jìn)行，但患者的治療費(fèi)用增加，我院自2001年4月至2005年6月在單腔插管麻醉下行支氣管成形肺葉切除術(shù)治療中心型肺癌38例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年4月至2005年6月期間收治的中心型肺癌38例。男21例，女17例;年齡41～71歲，平均55歲。l臨床表現(xiàn)有:全組均有咳嗽，伴咳痰11例、痰中帶血7例，伴發(fā)熱10例，胸悶、氣促9例，胸痛6例。x線胸片、胸部普通及增強(qiáng)CT提示:均為中央型腫物，右肺上葉15例，右肺下葉4例，右肺中葉2例，左肺上葉10例，左肺下葉7例;其中6例伴有肺不張，8例呈遠(yuǎn)端阻塞性肺炎表現(xiàn)。術(shù)前纖維支氣管鏡檢查示:均在病變支氣管開口處發(fā)現(xiàn)新生物堵塞，6例主支氣管黏膜改變，均明確肺癌病理學(xué)診斷。

1.2 方法 手術(shù)均采用單腔氣管插管麻醉，22例標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口經(jīng)第5肋床進(jìn)胸。16例前外側(cè)第4或5肋間切口進(jìn)胸。處理血管及分離支氣管同正常的肺葉切除術(shù)，切斷支氣管后，術(shù)中主要采用兩種方法使健肺單肺通氣，以便從容地進(jìn)行支氣管成形吻合操作。①加長的氣管導(dǎo)管通氣法，術(shù)者與麻醉師協(xié)作將氣管導(dǎo)管推入到健側(cè)主氣管內(nèi)，繼續(xù)正壓通氣，如果健肺是右側(cè)，不要推入過多，以免影響右肺上葉通氣。②離斷支氣管阻斷法，如切斷的主支氣管距隆突仍有一段距離，可用無損血管鉗于隆突平面阻斷患側(cè)主氣管。斷端均做快速冰凍病理檢查，若殘端無癌殘留(陰性)，則吻合支氣管。用可吸收線或3-0 Prolene線間斷縫合，均以40 cmH2O壓力測試支氣管吻合處是否漏氣。全部病例均于吻合前行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

1.3 病理學(xué)類型 鱗狀細(xì)胞癌21例。腺癌11例，腺鱗癌3例，腺樣囊性癌2例。TNM分期:I b期16例(T2N0M0)，Ⅱb期13 例(T2N1M0，T3N0M0)，ⅢA 期9例(T2N2M0，T3N1M0)。

2 結(jié)果

全部病例一次吻合成功，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，肺不張3例，經(jīng)支氣管鏡下吸痰后肺葉復(fù)張;支氣管胸膜瘺1例，經(jīng)胸腔閉式引流，加強(qiáng)抗炎治愈。術(shù)后患者均用TP方案(紫杉醇+順鉑)或 GP方案(吉西他濱+順鉑)行化療4個(gè)周期。術(shù)后隨訪1～96個(gè)月，1生存率為82.21%，5年生存率46.7%。

3 討論

目前，支氣管袖狀肺葉切除術(shù)已經(jīng)是一項(xiàng)比較成熟的手術(shù)技術(shù)，適宜治療那些肺功能較差，且腫瘤侵犯肺葉支氣管開口處及主支氣管的中心型肺癌患者，該術(shù)式可以最大限度切除腫瘤組織，最大限度保護(hù)肺功能。文獻(xiàn)報(bào)道遠(yuǎn)期療效與全肺切除術(shù)相當(dāng)［3］。這種手術(shù)一般多采用雙腔插管麻醉，在一些基層醫(yī)院由于麻醉技術(shù)所限或患者經(jīng)濟(jì)條件差不便開展。我院克服了這些困難，采用單腔插管麻醉下施行此手術(shù)。術(shù)中關(guān)鍵是和麻醉師配合好，當(dāng)切斷氣管后協(xié)助麻醉師將氣管導(dǎo)管準(zhǔn)確快速地插入健側(cè)氣管，保證肺通氣。氣管切端一般距腫瘤邊緣1～2 cm，術(shù)中最好做快速病理檢查，要求切緣陰性。楔形切除時(shí)氣管切除長度最好不要超過2 cm，或者不要超過支氣管內(nèi)徑的2倍，否則吻合后氣管成角，容易形成肺不張。吻合方面，各家報(bào)道不一［4，5］。我們采用3-0可吸收線或3-0 Prolene間斷全層縫合吻合支氣管，吻合時(shí)中軸線準(zhǔn)確對位，先縫合后壁，第一針由氣管骨部與膜部交界處開始，兩斷端要對合確切，不能內(nèi)翻，線結(jié)均打在支氣管腔外。吻合要一次成功，因?yàn)楹蟊诩俞樅芾щy。吻合完畢沖洗胸腔，以40 cmH2O壓力測試支氣管吻合處是否漏氣。如果腫瘤侵犯肺動脈，可行肺動脈袖狀切除，吻合及成形均以6-0 Prolene線連續(xù)吻合。術(shù)后給予化痰、抗炎藥物并鼓勵(lì)患者咳嗽，排痰，以防發(fā)生肺不張，本組有三例患者發(fā)生肺不張，經(jīng)纖支鏡吸痰處理后治愈。另有1例出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，經(jīng)胸腔閉式引流，加強(qiáng)抗感染治療及營養(yǎng)支持治愈。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺動脈吻合處破裂大出血，國內(nèi)有因此并發(fā)癥發(fā)生大咯血死亡的報(bào)道［6］。總之，支氣管成形肺葉切除術(shù)治療中心型肺癌，提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量，遠(yuǎn)期療效甚至優(yōu)于常規(guī)肺葉切除術(shù)［7］。本組患者五年生存率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與國內(nèi)資料相當(dāng)［8］，且在單腔插管麻醉下進(jìn)行，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

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