張作江

機(jī)械輔助呼吸搶救重度有機(jī)磷中毒36例分析

張作江

目的探討機(jī)械輔助呼吸在搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致呼吸衰竭中的作用。方法臨床觀察急性有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭患者36例，均采用洗胃、灌腸、應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑、抗膽堿藥物、有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。結(jié)果呼吸衰竭脫機(jī)成功、痊愈出院32例，4例死亡。結(jié)論及時機(jī)械輔助呼吸、合理應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑與抗膽堿藥物在搶救重度有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭中十分重要。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;機(jī)械輔助呼吸;呼吸衰竭

急性有機(jī)磷中毒是急診內(nèi)科常見急癥，呼吸衰竭是最主要的死亡原因，及時機(jī)械輔助呼吸是最重要的治療手段。現(xiàn)將我科2001年2月至2009年8月收治的36例急性有機(jī)磷中毒出現(xiàn)呼吸衰竭的患者臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性有機(jī)磷中毒出現(xiàn)呼吸衰竭的患者36例，女24例，男12例。年齡16～72歲，年均39歲，其中敵敵畏中毒11例、氧化樂果中毒10例、對硫磷中毒5例、甲拌磷中毒5例、混合藥物中毒5例。全部經(jīng)口中毒，中毒后半小時內(nèi)就診24例、1 h內(nèi)就診9例，外院轉(zhuǎn)入7例。

1.2 出現(xiàn)呼吸衰竭時間及插管時機(jī) 其中26例在急性中毒后8 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸±停止，6例在12～72 h內(nèi)出現(xiàn)，4例在72 h后出現(xiàn)。我科對臨床癥狀重及膽堿脂酶活力低于30%的患者，全部嚴(yán)密監(jiān)測生命體征7～10 d，29例在出現(xiàn)明顯口唇紫紺呼吸表淺時，給予氣管插管機(jī)械通氣治療，7例在呼吸停止后1 min內(nèi)給予氣管插管機(jī)械通氣。氣管插管超過1周者，均給予氣管切開術(shù)。

1.3 其他治療 在搶救過程中，積極洗胃、灌腸、應(yīng)用膽堿脂酶復(fù)能劑、抗膽堿藥物及血液凈化等綜合治療措施。

2 結(jié)果

36例患者，32例恢復(fù)自主呼吸，病愈出院，2例死于嚴(yán)重的肺感染，2例死于多臟器功能衰竭。

3 討論

3.1 急性有機(jī)磷中毒后出現(xiàn)呼吸衰竭的幾種常見情況

3.1.1 重癥有機(jī)磷中毒時急性膽堿能危象引起的呼吸停止

文獻(xiàn)與經(jīng)驗(yàn)表明，急性有機(jī)磷中毒對呼吸系統(tǒng)損害最重，在中樞乙酰膽堿的積累使中樞神經(jīng)功能失調(diào)，導(dǎo)致呼吸中樞麻痹可致呼吸停止;在外周急性有機(jī)磷中毒的毒蕈堿樣癥狀，可使支氣管痙攣，呼吸道分泌物增加，引起肺水腫，而煙堿樣癥狀可使呼吸肌麻痹，而機(jī)體產(chǎn)生足夠的新膽堿酯酶需2～4周，故重度有機(jī)磷中毒易在短時內(nèi)極易出現(xiàn)呼吸衰竭，其中26例中毒較重的患者在8 h內(nèi)病情逐漸加重，最后出現(xiàn)呼吸衰竭，考慮為此種情況。

3.1.2 有機(jī)磷中毒反跳引起的呼吸停止 反跳是指部分患者在病情好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)中毒危象。原因常見如下:毒物清除不徹底，殘余毒物在腸道繼續(xù)吸收，或者抗膽堿藥物減量過快，間隔時間過長等。此種情況出現(xiàn)呼吸衰竭較快，有的在幾分鐘內(nèi)自主呼吸停止。本文6例符合反跳癥狀者，呼吸停止時間在2～4 d，口服藥物主要集中在敵敵畏、氧化樂果。

3.1.3 中間綜合征引起的呼吸衰竭 中間綜合征是一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征，常發(fā)生于急性膽堿能危象和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病之間，主要表現(xiàn)呼吸表淺、無力、發(fā)紺，最后出現(xiàn)昏迷，呼吸停止。病理呈漸進(jìn)型，本組4例均符合這種情況，均在發(fā)病72 h后，以呼吸肌麻痹等肌無力為主要表現(xiàn)，無口腔分泌物、大汗、及肺部濕啰音，加大阿托品用量無效。

3.2 機(jī)械通氣時機(jī)的把握 呼吸心跳停止后4 min，可導(dǎo)致腦組織發(fā)生不可逆的病理改變，因此及時通氣成為搶救有機(jī)磷中毒呼吸停止的關(guān)鍵。由于患者服毒種類，數(shù)量的不同及個體的差異，急性膽堿能危象的呼吸停止多在0.5～8 h內(nèi)逐漸出現(xiàn)，時機(jī)相對容易把握，可在呼吸表淺時或停止時給予插管，但反跳與中間綜合征所致的呼吸停止相對不定時，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)易出現(xiàn)這兩種情況的患者，尤其反跳引起的呼吸肌麻痹發(fā)生發(fā)展非常迅速，常危急生命。因此，及時建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣非常重要。這就要求臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握氣管插管術(shù)，而不能僅靠麻醉師的到來，并對每一個有機(jī)磷中毒的患者進(jìn)行7～10 d的呼吸功能監(jiān)測以免延誤時機(jī)。

3.3 機(jī)械通氣的拔管指征［2］有機(jī)磷中毒患者不同于其他系統(tǒng)呼吸衰竭患者，患者大都無基礎(chǔ)疾病，器官是急性損傷，當(dāng)患者病情穩(wěn)定，自主呼吸恢復(fù)，24 h內(nèi)無反復(fù)者，可給予拔管，對易出現(xiàn)反跳的中毒患者拔管后仍需密切觀察，直到膽堿酯酶活力恢復(fù)正常，本組患者插管時刻最短16 h，最長18 d，平均8 d。

3.4 機(jī)械通氣與其他治療的相互影響［3］合理應(yīng)用復(fù)能劑與抗膽堿藥，用量不足將延長氣管插管留滯時間，盲目加大抗膽堿藥用量，引起抗膽堿藥中毒，藥理作用出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)，引起呼吸中樞抑制，同樣延長了機(jī)械通氣時間。

［1］黃志輝．急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒19例死亡原因分析．臨床薈萃，2002，17(1):45．

［2］沈洪．急診內(nèi)科學(xué)．第1版．北京人民衛(wèi)生出版社，2009．

［3］王一鏜，沈洪．心肺腦復(fù)蘇．上?？萍汲霭嫔?，2007．

457500河南省范縣人民醫(yī)院