郝長恒

多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(Multinodular goiter，MNG)患病率隨年齡增加而增加［1］，而且對于疑有惡變及導(dǎo)致壓迫癥狀及甲狀腺毒癥的巨大腫塊仍首選甲狀腺切除來治療［2，3］。本研究旨在評估老年MNG患者的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)細(xì)節(jié)、術(shù)中結(jié)果、手術(shù)安全性、術(shù)后恢復(fù)及遠期生存狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析了1995-2009十年間的甲狀腺手術(shù)患者(1067)人，其中行甲狀腺全切術(shù)的良性MNG患者且術(shù)后接受6個月隨訪者入組，一共有(232)(21.7%)名患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，把這些患者按照手術(shù)時的年齡進行分組:組1≥70歲(男8女35)，年齡70.7～91.3(75.5±4.9)歲;組2＜70歲(男42女147)，年齡19.2～69.1(50.0±10.9)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前檢查 對所有MNG患者常規(guī)檢查甲狀腺素水平，對于甲狀腺素水平較高的患者或者疑有甲狀腺炎者選擇性測定抗甲狀腺抗體。對于再發(fā)、腫塊較大、胸骨后腫塊及臨床惡性甲狀腺腫者行CT檢查以確保手術(shù)進行。有甲狀腺毒癥者術(shù)前服用抗甲狀腺藥物以保證甲狀腺機能正常。

1.2.2 手術(shù)情況 患者進行全身麻醉，在頸部切開，在中線處分開帶狀肌并收縮在一邊;在氣官食管溝確認(rèn)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺;常規(guī)插入傷口引流器，操作時要慎重。入組的每個患者接受的術(shù)式和術(shù)后護理是相同的。術(shù)后6 h之內(nèi)及每12 h測定血清鈣和磷，直至穩(wěn)定為止。對于有低鈣癥狀及血鈣水平低于1.7 mmol/L者補充鈣劑加上維生素D類似物。出院給予口服甲狀腺素替代激素。術(shù)前及術(shù)中常規(guī)直接喉鏡檢查，術(shù)后一周內(nèi)評估聲帶功能。甲狀腺切除術(shù)后通過直接喉鏡確定喉返神經(jīng)麻痹，持續(xù)麻痹超過6個月為永久性麻痹。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用卡方檢驗和Fisher's確切概率法對比離散變量，Mann-Whitney U檢驗比較兩組的連續(xù)變量。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。統(tǒng)計分析是在SPSS12.0上完成。

2 結(jié)果

2.1 外科適應(yīng)證 組1中2個主要外科適應(yīng)證包括壓迫癥狀(n=21，38.2%)和存在巨大毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(n=17，30.9%)。組2中發(fā)生壓迫癥狀的幾率相對較低。沒有患者提出美容要求。最后的病理結(jié)果顯示沒有患者是惡性腫瘤。兩組之間外科適應(yīng)證方面總的差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.001)。

2.2 手術(shù)細(xì)節(jié) 甲狀腺全切和近乎甲狀腺全切在兩組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。盡管兩組中單個最大的甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑?jīng)]有差別，但是組1患者中切除的甲狀腺重量大(164.1±122.6 g和100.5±69.9 g，P ＜0.001)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)延伸到胸骨后的甲狀腺腫塊的病例較多(76.4%;24.4%，P＜0.001)、失血較多(102.1±123.9 ml和66.2±60.8 ml，P=0.03)，手術(shù)時間長(148.9±35.1 m和136.5±30.7 m，P=0.023)。

2.3 病理結(jié)果 組1中合并毒性甲狀腺腫的患者數(shù)顯著多于組2，組1中發(fā)現(xiàn)(3)例乳頭狀甲狀腺癌，組2中(14)例，分別(6.9%)和7.4%。所有的腫塊都小于1 cm，不需要輔助放射性碘治療。

2.4 并發(fā)癥 兩組中傷口血腫發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異;兩組之間喉返神經(jīng)暫時性和永久性麻痹的發(fā)生率都沒有顯著性差異;兩組短暫性和永久性甲狀旁腺機能減退的發(fā)生率也相似。然而，組1中總的非外科相關(guān)并發(fā)癥和術(shù)后肺炎的發(fā)生率顯著增高(5.5%和4%，P=0.021)，氣官壓縮明顯，但是術(shù)前沒有任何肺炎的放射學(xué)證據(jù)。第一組患者總的住院天數(shù)顯著長于第二組，分別是(6.4±7.2 d和3.7±2.4 d，P＜0.001)。兩組中都沒有患者在醫(yī)院死亡。

3 討論

隨著外科技術(shù)的進步，甲狀腺全切術(shù)也變得很安全，且手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率低于 1%［4，5，6，7］，且?guī)缀鯖]有任何囊腫復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此，甲狀腺全切術(shù)被推薦為MNG的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式而較多地應(yīng)用于良性甲狀腺疾病。但是，由于對于70歲以上的患者接受甲狀腺手術(shù)與術(shù)后并發(fā)癥相對較多，故老年MNG患者實施甲狀腺全切術(shù)是否安全及合適這個問題仍存在爭議。本研究旨在評估老年MNG中進行甲狀腺全切術(shù)的外科結(jié)局。老年人比年輕的同病者有更加緊急或者必須實施手術(shù)的適應(yīng)證。幾乎70%的老年患者有壓迫癥狀，主要是氣管，或者有甲狀腺毒癥，而年輕的患者中有一半是為了美容效果。在老年MNG患者中行甲狀腺全切術(shù)的技術(shù)要求更高，手術(shù)時間長，術(shù)中失血多，應(yīng)用傷口引流器的也較多。手術(shù)難度大可能是因為老年人中外科適應(yīng)證復(fù)雜，而且胸骨后腫塊多見。但是，盡管手術(shù)難度大，類似于喉返神經(jīng)麻痹和甲狀旁腺機能減退等外科并發(fā)癥的發(fā)生率在兩組中相似，與國外報道的結(jié)果類似［8］。這說明外科技術(shù)是影響甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥的最主要因素。多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫老人實施甲狀腺全切后并發(fā)非外科疾病的現(xiàn)象較多，術(shù)后胸部并發(fā)癥的發(fā)生更多，可能與術(shù)前氣管壓迫時間較長有關(guān)。盡管這不是發(fā)生肺炎的特定病因，但是，諸如年齡過大，腫塊大(大于400 g)，以及術(shù)前氣道阻塞可能是甲狀腺術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的預(yù)測因素。因此，考慮到這些并發(fā)癥，盡早進行甲狀腺切除術(shù)及術(shù)中進行有力的胸部物理治療。

老年患者進行甲狀腺全切術(shù)后的住院時間較長。除了術(shù)后并發(fā)癥之外，社會經(jīng)濟狀況也是延長住院時間的一個因素，因為老年患者的親屬或者照料者不愿在術(shù)后早期照料患者。術(shù)前共病較多的患者住院時間也較長。例如，沒有共病的患者時間上只需要比年輕患者多住院一天(4.7±2.6 d和3.7±2.4 d)，而那些合并超過三個共病者住院時間需延長一周。這說明多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺全切術(shù)后仍然需要依賴良好的照顧。

本研究中沒有發(fā)生術(shù)中死亡，而且，老年人甲狀腺全切術(shù)的外科相關(guān)結(jié)局與年輕患者相似。在相對長的隨訪時間內(nèi)，僅有4個患者死亡，而且其中3個是死于術(shù)前并發(fā)的其他疾病。多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的老年患者接受甲狀腺全切術(shù)后獲得了相對良好的長期生存，而且生活質(zhì)量沒有下降。術(shù)前癥狀，包括壓迫癥狀或者氣道壓迫及甲狀腺毒癥在術(shù)后都得到了解決。

總之，患多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的老年人接受甲狀腺全切術(shù)的結(jié)局與年輕患者并無不同。盡管由于特殊的適應(yīng)證和急癥而使手術(shù)難度大，但是該手術(shù)安全，而且結(jié)果較好。因為老年患者術(shù)后發(fā)生胸部并發(fā)癥較多見，所以如果存在危急外科適應(yīng)證時應(yīng)盡早進行外科治療。術(shù)前患有共病可能是術(shù)后恢復(fù)及長期生存的決定因素，所以術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評估。采取甲狀腺全切避免了復(fù)發(fā)，并有相對良好的長期生存。

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