陳文婷

膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷在臨床上很常見，大多數(shù)患者由于激烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致?lián)p傷。由于膝關(guān)節(jié)后側(cè)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)的手術(shù)需從膝關(guān)節(jié)后側(cè)作長(zhǎng)切口的開放手術(shù)，給手術(shù)的顯露和操作帶來很大的困難，損傷大，出血多，容易損傷后側(cè)大的血管，神經(jīng)，手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果不盡人意。而膝關(guān)節(jié)鏡下前后交叉韌帶重建手術(shù)只需在膝關(guān)節(jié)作一個(gè)有限小切口，肌腱移植，韌帶重建，均可在鏡下完成。不僅創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后并發(fā)癥顯著降低，術(shù)后的功能恢復(fù)比傳統(tǒng)手術(shù)也有明顯改善;因此，關(guān)節(jié)鏡下前后交叉韌帶重建術(shù)治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷越來越普及.手術(shù)不但要求我們手術(shù)護(hù)理人員需熟練掌握關(guān)節(jié)鏡下前后交叉韌帶重建手術(shù)的手術(shù)配合，同時(shí)對(duì)出現(xiàn)的護(hù)理問題也要通過改進(jìn)護(hù)理技術(shù)手段給予解決，才能保證手術(shù)配合的質(zhì)量，順利完成手術(shù)。我院從2009年3月至2011年6月通過膝關(guān)節(jié)鏡下完成30例前后交叉韌帶重建手術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例，其中男22例，女8例，年齡16～52歲，平均30.5歲，手術(shù)時(shí)間1.5～2.5 h，平均2 h。

1.2 方法 全組采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉方法。患者取平臥位，大腿根部上止血帶。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，確定ACL(前交叉韌帶)、PCL(后交叉韌帶)的損傷情況，用刨削器切除殘留ACL、PCL周圍增生的滑膜。取出肌腱，去除肌腱殘留的肌肉組織，用關(guān)節(jié)縫線、可吸收線縫編。建立與植入物直徑相同的脛、股骨隧道，引入植入物并固定，縫合傷口，放置引流管加壓包扎.

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 患者按要求做好術(shù)前準(zhǔn)備，巡回護(hù)士于手術(shù)前一日到病房查閱病歷，對(duì)患者進(jìn)行訪視，了解患者的總體情況，向患者介紹手術(shù)的操作流程，重點(diǎn)講解患者在手術(shù)過程中的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者更好地配合手術(shù)，緩解患者的心理壓力。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)、等離子消融系統(tǒng)、史賽克動(dòng)力系統(tǒng)、自動(dòng)氣壓止血儀、骨科包、關(guān)節(jié)鏡器械、前后交叉韌帶重建器械、可吸收線、關(guān)節(jié)縫線、擠壓螺釘、內(nèi)置紐扣鋼板、驅(qū)血帶、防水單、塑料桶、吸引管、3 L生理鹽水。

2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.1 接收患者 核對(duì)無誤后，將患者送入手術(shù)間，巡回護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交談，避免其產(chǎn)生緊張、恐懼的心理。患者平臥于手術(shù)床上，并在上肢開放一條靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生行椎管內(nèi)麻醉。

2.2.2 妥善安置止血帶及手術(shù)體位 患者平臥，固定好上肢，在患者的大腿根部套上雙層襪套，襪套的寬度上下超過止血帶寬度2 cm，選擇合適完好的止血帶，止血帶的袖帶要求重疊15 cm左右，止血帶的松緊以能放進(jìn)兩個(gè)手指剛壓住動(dòng)脈出血為宜［1］。綁好止血帶后設(shè)定壓力，壓力為收縮壓X2，時(shí)間為90 min。環(huán)繞袖帶遠(yuǎn)端一周貼上傷口貼，消毒時(shí)用消毒紗布浸消毒液要適度，防止因消毒紗布過濕，消毒液流入止血帶下灼傷皮膚［2］。在患側(cè)肩上方用輸液架掛好袋裝3 L生理鹽水(高于關(guān)節(jié)腔100～120 cm)，并把所有儀器按要求擺放好。

2.2.3 術(shù)中配合 術(shù)中密切觀察病情，注意生命體征及血氧飽和度的變化。及時(shí)更換袋裝3 L生理鹽水。注意上止血帶的時(shí)間，隨時(shí)了解手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)供給臺(tái)上所需物品。

2.3 器械護(hù)士的配合

2.3.1 關(guān)節(jié)鏡檢查及肌腱切取和處理配合 器械護(hù)士于手術(shù)前20 min洗手，與巡回護(hù)士清點(diǎn)用物后，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾;與巡回護(hù)士一起接好各種導(dǎo)線和管道;用驅(qū)血帶驅(qū)血，沖氣前讓術(shù)者先抬高患肢(高于心臟20～30 cm)5 min;器械護(hù)士遞尖刀予主刀醫(yī)生，于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊上1 cm，髕腱旁1 cm處兩側(cè)各做一切口，遞穿刺套管針，退出針芯，放入鏡頭，行關(guān)節(jié)鏡檢及關(guān)節(jié)清理術(shù);遞10號(hào)刀片給主刀醫(yī)生擴(kuò)大內(nèi)側(cè)切口至2～3 cm，遞血管鉗分離顯露半腱肌肌腱和股薄肌肌腱，遞直角鉗鹽沙帶子作牽拉游離到止點(diǎn)后給取腱器，切取半腱肌肌腱、股薄肌肌腱;半腱肌肌腱、股薄肌肌腱用3/0可吸收線縫編，縫編完畢后將肌腱在工作臺(tái)上用80N的力預(yù)牽引5 min;移植肌腱置入股骨端上骨道內(nèi)的長(zhǎng)(深)度至少為15 mm(20～25 mm更好)，移植物置入的期望深度加上縫編固定的長(zhǎng)度(使用預(yù)制好的帶袢微孔鋼板時(shí)即為袢的長(zhǎng)度)就是整個(gè)股骨側(cè)上骨道的長(zhǎng)度，并要按此要求準(zhǔn)備移植物［3］，帶袢微孔鋼板穿上2號(hào)關(guān)節(jié)縫線。

2.3.2 建立ACL脛骨、股骨隧道及腱肌植入和固定配合將ACL脛骨定位器(調(diào)至40至50度)、空心鉆裝上2.0導(dǎo)針遞給醫(yī)生，將導(dǎo)向器外套管三角形尖端調(diào)整好方向放在脛骨結(jié)節(jié)旁內(nèi)側(cè)頂在骨皮質(zhì)上，遞空心鉆頭經(jīng)導(dǎo)針擴(kuò)鉆脛骨隧道(若量到韌帶為10 mm就用10 mm的鉆頭)，用刨刀或者骨挫修理隧道;遞ACL股骨定位器裝上帶孔的長(zhǎng)導(dǎo)針遞給醫(yī)生，于股骨外髁髁間側(cè)面按照左膝1點(diǎn)，右膝11點(diǎn)定位，遞空心鉆頭經(jīng)帶孔的長(zhǎng)導(dǎo)針擴(kuò)鉆股骨隧道;遞刨刀或者骨挫修理隧道;將韌帶通過帶孔導(dǎo)針拖入隧道內(nèi);抽出2號(hào)關(guān)節(jié)縫線，一端用紐扣鋼板固定在股骨外側(cè)皮質(zhì)上，屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，測(cè)試重建后前交叉韌帶張力;遞帶刻度的小導(dǎo)針做導(dǎo)引上可吸收螺釘固定骨端，即完成ACL重建。

2.3.3 建立PCL脛骨、股骨隧道及腱肌植入和固定配合遞PCL脛骨定位器、空心鉆裝上2.0導(dǎo)針遞給醫(yī)生，在脛骨平臺(tái)后緣下部原PCL下止點(diǎn)附著處定位重建PCL下止點(diǎn)中心點(diǎn)做脛骨道，遞給與植入物相同的空心鉆頭，沿導(dǎo)針擴(kuò)鉆脛骨隧道;遞PCL股骨定位器、裝上帶孔的長(zhǎng)導(dǎo)針遞給醫(yī)生，在股骨內(nèi)髁側(cè)原PCL上止點(diǎn)中心稍偏前上側(cè)定位，然后由內(nèi)髁側(cè)切口安放定位導(dǎo)向針，并鉆入導(dǎo)針，遞4.5 mm鉆頭沿導(dǎo)針擴(kuò)細(xì)隧道，遞測(cè)量器測(cè)量股骨隧道總長(zhǎng)度;遞給與植入物相同的空心鉆，鉆制骨股側(cè)骨道;遞牽引導(dǎo)線由股骨側(cè)外口引入關(guān)節(jié)腔，遞髓體鉗、2號(hào)關(guān)節(jié)縫線經(jīng)脛骨側(cè)骨道內(nèi)口拉入脛骨側(cè)骨道，用擠壓螺釘固定，即完成PCL重建。放輸血管引流，遞角針4號(hào)線縫合傷口并用厚層棉墊繃帶加壓包扎。

2.4 出現(xiàn)的護(hù)理問題及改進(jìn)的護(hù)理技術(shù)手段 由于膝關(guān)節(jié)鏡下前后交叉韌帶重建手術(shù)全程需在生理鹽水灌洗下進(jìn)行，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要大量的生理鹽水，一般約需3 L的生理鹽水6袋，因此，也就有18 L的生理鹽水被沖洗出來，需要巡回護(hù)士多次更換吸引瓶。傳統(tǒng)的方法是將吸引管直接從刨頭接到負(fù)壓吸引瓶上;而改良的方法是先用一個(gè)20 L帶蓋的塑料桶，于桶蓋的兩對(duì)邊，距蓋緣2 cm處用鉆頭各鉆出一個(gè)約1 cm(以剛好放進(jìn)吸管的頭端為宜)的圓孔。手術(shù)開始后先將吸引管剪成2段，2/3長(zhǎng)度的一段一頭接到刨頭上，一頭接到塑料桶的其中一孔，插入的深度約3 cm為宜(吸管盡量留長(zhǎng)于手術(shù)臺(tái)上，便于手術(shù)操作又不至于滑出桶外);1/3長(zhǎng)度的吸管一端插入另一孔，插入的深度約3 cm為宜(桶內(nèi)可盡量多裝沖洗液，又不至于滑出桶外)，另一端接到負(fù)壓吸引瓶上。

3 結(jié)果

經(jīng)過護(hù)理人員周密細(xì)致的手術(shù)配合及護(hù)理技術(shù)的改進(jìn)，30例手術(shù)勻順利完成，無出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)中沖洗液的問題也得到了很好的解決，手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)理人員手術(shù)配合滿意。

4 討論

4.1 重視術(shù)前準(zhǔn)備工作 全組患者均進(jìn)行了術(shù)前訪視，做好心理護(hù)理，所以患者在整個(gè)手術(shù)過程中都能很好的配合。術(shù)中所有儀器性能正常，確保了手術(shù)的順利進(jìn)行。

4.2 嚴(yán)格無菌操作 手術(shù)間需用紫外線消毒1 h后，方可接入患者;術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行消毒鋪巾、肢體的遠(yuǎn)端用防水單包裹繃帶包扎、手術(shù)部位貼上醫(yī)用膜保護(hù)切口、手術(shù)區(qū)域鋪上防水單，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。手術(shù)器械嚴(yán)格滅菌，可耐受高壓滅菌的器械用高壓滅菌消毒，不可用耐受高壓的器械用H2O2低溫消毒爐滅菌。控制手術(shù)間非手術(shù)人員的出入，避免術(shù)中感染。

4.3 熟練配合手術(shù) 膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)性很強(qiáng)的操作，手術(shù)器械繁多而復(fù)雜，因此要求器械護(hù)士必須熟練掌握手術(shù)的各項(xiàng)步驟及各步所需器械，做到主動(dòng)、快捷、準(zhǔn)確地傳遞所需器械，達(dá)到與術(shù)者默契配合，要求巡回護(hù)士熟練掌握各儀器性能、連接方式、注意事項(xiàng)及簡(jiǎn)單的故障處理，確保了本組患者手術(shù)的順利進(jìn)行。

4.4 確保鏡下視野清晰是手術(shù)順利進(jìn)行的必要條件［4］術(shù)中注意保持吸引通暢及關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗鹽水的連續(xù)和充盈性。改良負(fù)壓吸引裝置后具有以下優(yōu)點(diǎn)：①節(jié)約資源，未采用改良后的吸引方法，每臺(tái)手術(shù)需更換5～6個(gè)吸引瓶，改良后不需要更換吸引瓶，只需要借助負(fù)壓吸引瓶傳送的負(fù)壓、使用自制塑料桶，塑料桶可重復(fù)使用(塑料桶使用時(shí)套上黃色的醫(yī)療垃圾袋，使用后更換垃圾袋即可)。②節(jié)省人力，不需要多次更換吸引瓶：③節(jié)約時(shí)間，避免多次更換吸引瓶，影響手術(shù)進(jìn)展。④保護(hù)吸引裝置，避免由于不及時(shí)更換吸引瓶，導(dǎo)致沖洗液誤吸入中心吸引裝置，引起不良后果。

4.5 關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)的清洗養(yǎng)護(hù) 關(guān)節(jié)鏡使用完畢應(yīng)立即清洗(水溫在35度以下)，以免血液和粘液干固不易洗凈，刨頭應(yīng)用高壓水槍沖洗并用氧氣吹干。清洗過程中要特別注意光學(xué)系統(tǒng)部件的處理，防止鏡頭、目鏡及攝像頭的損壞;各種專用導(dǎo)線，光纖要防止銳行盤折;刨頭等中空器械清洗要徹底，防止軟組織殘留;帶關(guān)節(jié)的手動(dòng)器械要檢查關(guān)節(jié)部位是否完好等［3］。

［1］林翠勤.術(shù)中使用氣囊止血帶不良反應(yīng)的原因分析及防護(hù).南方護(hù)理學(xué)院，2004，11(8)：39-40.

［2］張愛華，張靜，桂莉.止血帶在外科止血中的應(yīng)用及研究進(jìn)展.解放軍護(hù)理雜志，2004，21(1A)：34-36.

［3］敖英芳.膝關(guān)節(jié)手術(shù)學(xué).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004，3：65-203.

［4］王玉霞，李曉東，蘇秀菊.關(guān)節(jié)鏡下髕骨骨折患者的手術(shù)配合.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2005，12(3)：41-42.