姜志全

在踝關(guān)節(jié)外傷中，踝關(guān)節(jié)骨折較為常見，普通X線平片以其簡便、快捷、價廉仍為常規(guī)的首選檢查方法。由于踝關(guān)節(jié)部解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，組織結(jié)構(gòu)影像重疊等因素常會造成踝關(guān)節(jié)骨折的漏診。多層螺旋CT(msCT)技術(shù)的發(fā)展和軟件技術(shù)的開發(fā)，對復(fù)雜部位的骨折，能立體地多平面地反映骨折的三維空間關(guān)系，對提高診斷，指導(dǎo)臨床治療能起到重要作用［1］。本方總結(jié)65例踝關(guān)節(jié)骨折病例多層螺旋CT(msCT)檢查結(jié)果，旨在探討msCT在踝關(guān)節(jié)骨折診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年6月至2011年5月間踝關(guān)節(jié)外傷患者65例，男41例，女24例，年齡均為8～75歲，平均40歲。其中右踝骨折38例，左踝骨折27例。本組病例納入標(biāo)準(zhǔn):①有明確外傷史。②臨床擬診踝關(guān)節(jié)骨折，X線平片未發(fā)現(xiàn)骨折及X線平片可疑骨折病例。③X線片發(fā)現(xiàn)碎骨折片，不能確定其來源。④經(jīng)X線診斷的踝關(guān)節(jié)部復(fù)雜骨折。本組病例在行msCT前均行X線平片檢查，其中X線診斷踝關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折19例;X線檢查可疑骨折29例;X線未顯示骨折11例;見有碎骨片不能確定來源8例。本組65例病例均在1 d-1周內(nèi)行msCT檢查，同時有1例行MRI檢查，另有1例1個月后復(fù)查msCT。

1.2 方法 采用西門子(Somatom Sensation 16)16層螺旋CT掃描機(jī)，電壓120KV，320 mAS，層厚2.0mm，間隔2.0mm，螺距1.0mm，F(xiàn)ov27 cmx27 cm進(jìn)行軸位掃描。掃描范圍包括雙側(cè)踝關(guān)節(jié)全部。掃描后的原始數(shù)據(jù)以層厚1.0mm，間隔0.5mm重建，然后傳輸至wizard工作站進(jìn)行后處理，重建方法有多平面重建法(Multi-planer reconstruction、MPR)、表面遮蓋法(Shaded surface display、SSD)和容積再現(xiàn)法(Volume rendering、VR)，選擇合適的閾值，變換不同的角度、不同方位切割，顯示踝關(guān)節(jié)骨折的細(xì)節(jié)及全貌。

2 結(jié)果

65例踝關(guān)節(jié)骨折中，右踝關(guān)節(jié)骨折38例，左踝關(guān)節(jié)骨折27例。其中單純外踝骨折15例;單純內(nèi)踝骨折12例;內(nèi)外踝骨折10例;外踝后踝骨折8例;內(nèi)、外后踝(三踝)骨折19例;1例兒童內(nèi)踝骨骺板部骨折(初次msCT檢查未見骨折線，經(jīng)MRI檢查，診斷骨骺損傷，一個月后復(fù)查msCT見骨痂形成，明確診斷)。

3 討論

3.1 解剖概要 踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體構(gòu)成。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝。由內(nèi)踝、外踝和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴，包容距骨體。距骨體前立較寬，后方略窄，使踝關(guān)節(jié)背屈時，距骨體與踝穴適應(yīng)性好，踝關(guān)節(jié)實(shí)穩(wěn)定;在跖屈時，使距骨體與踝穴的間隙增大，因而活動度亦增大，使踝關(guān)節(jié)相對不穩(wěn)定，這是踝關(guān)節(jié)在跖屈位容易發(fā)生骨折的解剖因素。束纖維層增厚，形成三角韌帶即:①內(nèi)側(cè)副韌帶。②外側(cè)副韌帶。③下脛腓韌帶。

3.2 X線平片檢查的優(yōu)、缺點(diǎn) X線平片檢查以其簡便、快捷、價廉等優(yōu)點(diǎn)仍是踝關(guān)節(jié)骨折的常規(guī)首選檢查方法。由于踝關(guān)節(jié)部多骨重疊，微細(xì)骨折常發(fā)生漏診，特別是后踝部的骨折不能很好顯示，對關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)小的碎骨片X線平片不易顯示。對踝關(guān)節(jié)部位的復(fù)雜骨折不能準(zhǔn)確分析骨折片移位等情況。

3.3 msCT檢查的優(yōu)勢 1998年多層螺旋CT(msCT)的開發(fā)應(yīng)用，是繼滑環(huán)技術(shù)出現(xiàn)以來CT發(fā)展史上的一項(xiàng)重要進(jìn)展，掃描范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，時間分辨率和體軸方向的空間分辨率顯著提高［2］。msCT掃描時間更短，空間分辨率及時間分辨更高，并能通過三維重建進(jìn)行多方位、多角度觀察，能夠直觀、準(zhǔn)確、全面、細(xì)致地觀察踝關(guān)節(jié)骨折部的細(xì)節(jié)及全貌，并能準(zhǔn)確判定骨折片的數(shù)目、移位等情況。多層螺旋CT影像工作站有著強(qiáng)大的圖像后處理功能。在踝關(guān)節(jié)骨折的診斷中常常使MPR、SSD及VR等重建成像技術(shù)。MPR是在橫斷面圖像上按要求任意劃線，然后按劃線將橫斷面上二維體積厚度層面重組?？梢詮墓跔钗弧⑹笭钗缓腿我庑蔽挥^察病變，可多方位清晰地顯示骨折的形態(tài)、程度、范圍和關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨折片，多角度地顯示骨關(guān)節(jié)解剖關(guān)系［3］。SSD是按表面數(shù)字模式進(jìn)行計(jì)算處理，將超過預(yù)設(shè)CT值的相鄰像素邊接而重組成圖像，圖像表面有明暗之區(qū)別，其圖像特點(diǎn)是空間立體感較強(qiáng)，可顯示表面骨折線的走行和位置，由于空間立體感強(qiáng)，為手術(shù)方案的制定和術(shù)后評價提供了重要依據(jù)［4］。VR在重建圖像時，使假定的投影線從給定的角度上穿過掃描容積，對容積內(nèi)的象素信息作綜合顯示的方法。該重建技術(shù)顯示容積內(nèi)的有結(jié)構(gòu)圖像信息損失少，保持了原始數(shù)據(jù)的空間關(guān)系，解剖層次多，具有真實(shí)三維立體感［5］。本組病例在圖像后處理過程中均采用MPR、SSD及VR等重建方法獲得三維及三維的圖像。把各種成像有機(jī)地結(jié)合起即有利于觀察踝關(guān)節(jié)骨折線的走向、準(zhǔn)確判斷骨折片的數(shù)目及位置、關(guān)節(jié)面的損傷程度及關(guān)節(jié)脫位等情況。同時又能從整體上立體地觀察踝關(guān)節(jié)骨折的全貌，通過旋轉(zhuǎn)能從最佳的角度、最佳的位置顯示踝關(guān)節(jié)骨折的細(xì)節(jié)及全貌，為臨床醫(yī)師選擇最佳的治療方案提供可靠的依據(jù)。

msCT診斷骺板骨折中仍有局限，仍需行MRI檢查，同時踝關(guān)節(jié)韌帶的損傷msCT也不能解決，需要依靠臨床及MRI檢查。

綜上所述，msCT在踝關(guān)節(jié)骨折的診斷中有明顯的優(yōu)勢，有重要的應(yīng)用價值。同時msCT也是踝關(guān)節(jié)部復(fù)雜骨折、臨床擬診骨折X線平片未見骨折或X線僅見骨折不能確定碎骨片來源病例的首選檢查方法。

［1］Kochergaev OV，Shapovalov MV.Efficacy of Spiral Computed tomography in diagnoses of thorax injuries due to combined trauma.khirurgiia(mosd)，2006，(3):38-42.

［2］劉玉清.多層螺旋CT技術(shù)和臨床應(yīng)用新進(jìn)展.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院學(xué)報，2006，28(1):1-2.

［3］陳代明，謝家軍，吳家俊，等.螺旋CT多功能重建在骨關(guān)節(jié)外傷中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，8:89-90，105.

［4］許國華.螺旋CT多平面及三維重建技術(shù)在胸腰段骨折中的應(yīng)用.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8(5):105-106.

［5］劉斌，紀(jì)鵬，李軍功，等.多層螺旋CT的進(jìn)展.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2005，3:57-60.