孫彩虹 馮宇峰

自英國Brain［1］醫(yī)生1983發(fā)明喉罩(Laryngeal Mask Airway，LMA)并廣泛用于臨床以來，隨著臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，喉罩也不斷更新?lián)Q代。筆者回顧性分析2010年7月至2011年7月期間我科1536例全身麻醉應(yīng)用Supreme喉罩(Laryngeal Mask Airway Supreme，LMA Supreme)的患者在麻醉后恢復(fù)室(Post Anesthesia Care Unit，PACU)蘇醒期間的臨床資料，患者生命體征平穩(wěn)，蘇醒迅速，無嚴(yán)重合并癥，安返病房。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1536例 ASAⅠ ～Ⅲ級(jí)患者，男311例，女1225例，年齡20～94歲，身高153～178 cm，體重41～88 kg;其中腹腔鏡手術(shù)735例，非腹腔鏡手術(shù)801例。腸梗阻，飽胃，頭、面、頸部大手術(shù)，特殊體位：側(cè)俯臥、開胸，重度肥胖，有食管反流史者及手術(shù)時(shí)間＞3 h者，禁用喉罩全麻通氣;所有患者無氣道梗阻，無嚴(yán)重心肺功能異常及口咽喉部疾患。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)輸液，監(jiān)測SBP、DBP、HR、SpO2和ECG，采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯乳劑0.2 mg/kg及順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后，根據(jù)患者體重選擇大小合適喉罩，套囊充氣后經(jīng)引流管腔插入12號(hào)吸痰管引流胃內(nèi)容物。術(shù)中微量泵輸注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼50～80 μg/(kg·h)，酌情靜脈注射順式阿曲庫銨維持麻醉，給予曲馬多、托烷司瓊等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐藥物。術(shù)畢送PACU監(jiān)護(hù)，待蘇醒后拔除喉罩及12號(hào)吸痰管。

1.3 在PACU觀察指標(biāo) ①連續(xù)監(jiān)測SBP、DBP、HR、SpO2和ECG。②記錄患者是否發(fā)生喉罩移位導(dǎo)致的通氣障礙。③記錄拔除喉罩及吸痰管時(shí)是否出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)、喉痙攣等情況。④記錄患者有無惡心、嘔吐、反流、誤吸。⑤術(shù)后隨訪患者有無咽喉不適、咽痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

所有患者均在PACU順利拔除喉罩，渡過蘇醒期，安返病房。9例(0.59%)患者從手術(shù)間轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU發(fā)生喉罩移位引起的通氣障礙，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn);拔除喉罩時(shí)有8例(0.52%)出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng);術(shù)后隨訪發(fā)生咽喉不適或咽痛疼痛55例(3.58%);均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、反流、誤吸、聲音嘶啞、喉痙攣的情況。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 強(qiáng)調(diào)麻醉醫(yī)生置入Supreme喉罩動(dòng)作輕柔，在喉罩氣囊邊緣、背面涂抹具有潤滑和表面麻醉作用的復(fù)方利多卡因乳膏，故在PACU多數(shù)患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)可耐受口咽腔里的喉罩;另外采取術(shù)中適當(dāng)維持麻醉深度，避免患者頻繁吞咽，喉罩氣囊壓力適中，長時(shí)間使用者應(yīng)每隔1～2 h放氣囊2 min，以改善局部血液循環(huán)等措施，可明顯減少咽喉部疼痛。

3.2 從手術(shù)間轉(zhuǎn)運(yùn)患者至PACU途中應(yīng)保持患者頭部呈正中位，頭部左右擺動(dòng)幅度 ＜10°～ 30°為宜。Burns［2］強(qiáng)調(diào)，如果患者處于深睡狀態(tài)，不要移動(dòng)喉罩。患者進(jìn)入PACU后，根據(jù)患者體重調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)輔助模式，潮氣量：10～12 ml/kg，呼吸頻率：8～20次/min，呼吸比：1∶1.1～2，氧濃度：50% ～60%，接上呼吸機(jī)輔助呼吸。嚴(yán)密監(jiān)測患者Bp、ECG、SpO2。如果呼吸機(jī)輔助下SpO2仍逐漸下降，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者胸廓起伏情況，并聽診雙肺呼吸音，備好一次性氣管插管包。一旦確認(rèn)喉罩移位引起應(yīng)拔出喉罩重新調(diào)整位置，必要時(shí)改為氣管插管;或靜脈注射新斯的明(0.04 mg/kg)，阿托品(0.02 mg/kg)，氟馬西尼(0.2 mg)，佳蘇侖(0.5～1 mg/kg)等拮抗藥物，改為面罩通氣。

3.3 反流、誤吸的預(yù)防 喉罩全麻禁忌者不用喉罩;患者術(shù)畢取平臥位，避免頭、肩部過度后仰以免引起體位性反流。我科通過Supreme喉罩胃液引流管腔，置入一次性F 12號(hào)吸痰管引流出胃內(nèi)氣體和液體，未發(fā)生反流和誤吸現(xiàn)象。

3.4 備好吸引器，待患者自主呼吸恢復(fù)，呼之睜眼后，將喉罩上的吸痰管接上負(fù)壓吸引器，邊吸邊退，拔出吸痰管后，囑患者張口，拔除喉罩，同時(shí)再吸出口腔內(nèi)分泌物。給予面罩吸氧，密切觀察SpO2，生命體征的變化。若出現(xiàn)喉鳴音，靜脈注射地塞米松10 mg，并備好呼吸囊輔助呼吸。

4 討論

全麻患者多數(shù)都會(huì)經(jīng)歷一個(gè)平穩(wěn)的麻醉蘇醒期，但術(shù)后突發(fā)的且危及生命的并發(fā)癥隨時(shí)可能發(fā)生。而PACU可在患者從麻醉狀態(tài)到完全清醒，以及最后被送回普通病房之前提供良好的密切監(jiān)護(hù)和處理。Supreme喉罩是一種將數(shù)種喉罩特點(diǎn)結(jié)合在一種裝置上的一次性喉罩［3］，具有獨(dú)立胃液引流管。而且Supreme喉罩全身麻醉血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，與氣管插管比較可明顯降低心血管反應(yīng)，操作簡單且并發(fā)癥少［4］。

任何麻醉方法或通氣器械在臨床使用中存在引起一些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如何進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該不斷探索與研究的課題。若喉罩置入技術(shù)不熟練或動(dòng)作粗暴，罩囊充氣量大，置入時(shí)間長，致咽喉黏膜組織受壓可引起咽喉疼痛［5］。而Supreme喉罩經(jīng)塑型處理，更符合人體咽喉部解剖曲線，操作更簡單置入更容易［4］;本組發(fā)生咽喉不適或咽痛例數(shù) 3.58%(55 例/1536 例)，比 Brodrick［6］報(bào)道的12%(12 例/100 例)和 Brain［1］報(bào)道的 13.04%(3 例/23 例)發(fā)生率低，與操作輕柔，喉罩表面涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，套囊適當(dāng)充氣等措施有關(guān)，也說明了Supreme喉罩容易插入，咽喉部舒適度優(yōu)越，氣道發(fā)病率低［7］。

由于患者術(shù)畢呼吸尚未恢復(fù)，從手術(shù)間轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU，體位改變可引起喉罩移位致通氣障礙或呼吸道梗阻。本組0.59%(9例/1536例)患者喉罩移位經(jīng)給拮抗藥后，拔除喉罩，面罩輔助通氣后SpO2恢復(fù)正常，雖未造成嚴(yán)重?fù)p害，但也存在較大風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中，保持喉罩的穩(wěn)定、不移位極為重要。

在麻醉尚淺有分泌物、嘔吐物、血液等對(duì)氣道刺激時(shí)最常發(fā)生喉痙攣。盡管發(fā)生率較低，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可導(dǎo)致嚴(yán)重的致命性并發(fā)癥，維持所需的麻醉深度比氣管插管者淺，麻醉藥用量減少。但插入時(shí)麻醉過淺容易發(fā)生喉痙攣。腹腔鏡手術(shù)氣腹時(shí)或體位改變使腹壓增加，膈肌上移易引起胃內(nèi)容物反流，經(jīng)Supreme喉罩胃液引流管插入吸痰管及時(shí)吸引胃液和氣體，可有效防范反流、誤吸，更好地保護(hù)氣道［4］;本組均使用表面涂抹復(fù)方利多卡因乳膏的喉罩，既有潤滑作用又有表面麻醉作用，在PACU待患者自主呼吸恢復(fù)、呼之能應(yīng)時(shí)邊吸引氣道分泌物邊拔除喉罩，患者多能安靜配合。0.52%(8例/1536例)的患者出現(xiàn)嗆咳或體動(dòng)，與患者對(duì)喉罩在口腔內(nèi)的耐受程度不同有關(guān)，經(jīng)及時(shí)吸引并拔除喉罩，均順利渡過蘇醒期。本組未發(fā)生反流、誤吸、喉痙攣等并發(fā)癥。

綜上所述，使用表面涂抹復(fù)方利多卡因乳膏的喉罩，置入喉罩動(dòng)作輕柔，套囊適當(dāng)充氣，可減少患者的咽痛不適、嗆咳等并發(fā)癥;經(jīng)喉罩胃液引流管及時(shí)吸引胃液和氣體，可有效防范反流、誤吸，更好地保護(hù)氣道。轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中，保持喉罩的穩(wěn)定性，以防止喉罩移位致通氣障礙。

［1］Brain AIJ.The laryngeal mask：a new concept in airway management.Br J Anaesth，1983，55(8)：801-805.

［2］Burns JB，Branson R，Barnes SL，et al.Emergency airway placement by EMS providers：comparison between the King LT Supralaryngeal Airway and endotracheal intubation.Prehosp Disaster Med，2010，25(1)：92-95.

［3］Joffe AM，Liew EC.Intubation through the LMA-Supreme：a pilot study of two techniques in a manikin.Anaesth Intensive Care，2010，38(1)：33-38.

［4］馮宇峰，陳紹語.LMA Supreme喉罩全麻在腹腔鏡膽囊手術(shù)中的可行性.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(7)：12-13.

［5］房潔渝，江楠，黃雄慶，等.喉罩通氣9例并發(fā)癥原因分析和處理對(duì)策.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(33)：8277-8278.

［6］Brodrick PM，Webster NR，Nunn JF.The laryngeal mask airway：a study of 100 patients during spontaneous breathing.Anaesthesia，1989，44(3)：238-241.

［7］Timmermann A，Cremer S，Eich C，et al.Prospective clinical and fiberoptic evaluation of the Supreme laryngeal mask airway.Anesthesiology，2009，110(2)：262-265.