雷凌 肖厚平

衛(wèi)生部于2002年1月頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中，明確提出“醫(yī)療機構(gòu)的藥學(xué)部門要建立以患者為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量”［1］。但我國的臨床藥學(xué)工作發(fā)展緩慢，臨床藥師制度還處于起步階段，臨床藥學(xué)工作的開展僅限于大城市、大醫(yī)院。鑒于此情況，為推動臨床藥學(xué)工作快速發(fā)展，2010年7月至2011年7月，我非常幸運地獲得了到培訓(xùn)基地-華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院進行心血管專業(yè)臨床藥學(xué)的進修培訓(xùn)機會，經(jīng)過一年的強化培訓(xùn)，對心血管專業(yè)臨床藥學(xué)略有淺見，現(xiàn)將一年來的學(xué)習(xí)體會做一小結(jié)與同道共享。

1 面臨的困難與問題

1.1 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識欠缺 臨床藥師是以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)、具有一定臨床醫(yī)學(xué)知識，熟悉藥物性能與作用、了解疾病治療要求和特點，參與合理用藥方案設(shè)計并保障合理用藥目的實現(xiàn)的臨床專業(yè)技術(shù)人員。筆者畢業(yè)于藥學(xué)院校藥學(xué)專業(yè)，參加工作后一直從事藥品的調(diào)配工作，并兼有處方分析、不良反應(yīng)報告收集、用藥宣傳等工作。雖然曾短期參與過本院心血管內(nèi)科臨床藥學(xué)工作，但醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床醫(yī)學(xué)理論知識比較欠缺。因此，此次初到臨床，而且是專業(yè)知識非常強的心血管內(nèi)科，許多專業(yè)術(shù)語不熟悉，有些疾病只知其名不知其意，心理壓力很大。

1.2 有藥學(xué)基礎(chǔ)，但缺乏綜合應(yīng)用藥學(xué)知識的臨床經(jīng)驗 畢業(yè)后主要從事藥劑科中常規(guī)工作，再教育及進修機會很少，而藥學(xué)領(lǐng)域的新進展、新技術(shù)日新月異，所掌握的藥學(xué)知識逐漸老化。作為一名藥劑師，本應(yīng)對本專業(yè)知識的現(xiàn)狀與進展非常熟悉，但走入臨床，卻發(fā)現(xiàn)很多藥物應(yīng)用知識需從醫(yī)生處得到。諸如臨床上各類疾病藥物冶療的指南與最新的有關(guān)藥品的專家共識等等，深切地感到作為一名藥師的職業(yè)危機。

1.3 缺乏和醫(yī)生、護士、患者溝通的技巧 筆者剛開始參加心血管內(nèi)科臨床藥學(xué)工作時，不知道如何與醫(yī)生、護士、患者交流，自信心不足，感到無從下手，不知道要獲取什么信息，甚至是和患者交流的方式方法，都有許多要向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)的地方。

2 解決問題的對策

2.1 充實臨床醫(yī)學(xué)知識 培訓(xùn)之前，認(rèn)真仔細(xì)地閱讀了“心血管內(nèi)科?？婆R床藥師培訓(xùn)教學(xué)大綱”文件，其中對臨床醫(yī)學(xué)知識掌握有一定的要求。為了盡快彌補臨床醫(yī)學(xué)知識不足，先以自學(xué)的方式通讀了內(nèi)科學(xué)中循環(huán)系統(tǒng)疾病及診斷學(xué)中心電圖章節(jié)，然后把書中重點又針對性的復(fù)習(xí)了一遍，使自己較系統(tǒng)了解有關(guān)疾病的概念、發(fā)病機理、藥物治療原則與最佳選擇用藥等。

2.2 更新臨床藥學(xué)知識 藥學(xué)知識是臨床藥師必須重點關(guān)注和深入研究的內(nèi)容。臨床藥師只有精通藥物學(xué)，游刃有余的運用這些藥學(xué)知識，才能為臨床醫(yī)生和患者提供他們所需要的藥學(xué)服務(wù)，體現(xiàn)其在臨床的職責(zé)和價值。協(xié)和醫(yī)院使用藥品品種繁多.所以首先認(rèn)真了解協(xié)和醫(yī)院所用循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥情況，然后針對常用的降血壓藥物、降血脂藥物、抗血小板藥物及治療心力衰竭藥物，回顧并更新藥品的作用機理、禁忌證、藥代藥動學(xué)及使用中的注意事項等內(nèi)容，學(xué)習(xí)根據(jù)疾病情況進行藥物的選擇使用。遇到新老知識點，與老師或?qū)W員經(jīng)常進行討論，在學(xué)習(xí)中善于總結(jié)歸納。

2.3 訓(xùn)練臨床實踐技能 參加分管病區(qū)日常查房、會診、病例討論;參與藥物治療方案討論;對重點患者進行藥師查房、藥學(xué)監(jiān)護、書寫藥歷;參加危重患者救治、會診;參加每周醫(yī)院的質(zhì)量查房;向患者進行合理用藥教育與指導(dǎo)，提升患者用藥依從性。特別注重心血管?？萍寄苡?xùn)練，如詳細(xì)采集病史的技能、?？坪唵蔚捏w格檢查、學(xué)會正確測量血壓、學(xué)會簡單的心臟聽診、肺部聽診，培養(yǎng)心電圖的閱讀技能等。

2.4 擴展臨床思維 臨床思維是指運用醫(yī)藥學(xué)及其他相關(guān)學(xué)科，以患者為中心，通過充分的溝通與交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭與人文背景，將多方面信息進行判斷性分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個體化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動過程［2］。藥師考慮問題，往往只局限于藥物本身，很少與臨床實際相結(jié)合，而一名合格的臨床藥師必須在全面掌握患者的臨床資料和詳細(xì)用藥信息等情況下，制定出藥物治療方案，并在治療期間監(jiān)測療效和不良反應(yīng)，分析療效不佳的原因以及提高療效的方法。為了更新臨床知識，了解最新藥品信息，一年內(nèi)積極參加各種學(xué)術(shù)講座與會議，共參加了各類會議、講座達50余次。

2.5 培養(yǎng)與醫(yī)生、護士、患者有效溝通交流技巧 臨床藥師工作模式是面向醫(yī)生、面向護士、面向患者，溝通是臨床藥學(xué)工作的重中之重，相信很多臨床藥師都深有體會，臨床藥師的工作要得到醫(yī)生和護士的認(rèn)同，溝通技巧是非常關(guān)鍵的。溝通固然是重要的，但是要找到一種讓醫(yī)生或護士接受的方式還是需要慢慢摸索的。作者認(rèn)為：作為臨床藥師我們有責(zé)任提出合理建議，因為這是我們的工作，但是絕不能以說教或者批評的方式和醫(yī)生溝通，而應(yīng)當(dāng)以討論的方式或者是虛心學(xué)習(xí)的態(tài)度可能取得更好的效果。對于在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，在臨床科室里，先找談得來的醫(yī)生進行溝通;對于高年資的醫(yī)生那就以請教的姿態(tài)參與他們的工作。并且在溝通前需查閱相關(guān)文獻與書籍，而不能不經(jīng)過思考就冒然請教。

3 心得與體會

3.1 端正學(xué)習(xí)態(tài)度 學(xué)習(xí)理論知識比較枯燥，首先要端正學(xué)習(xí)態(tài)度，保證有充足的學(xué)習(xí)時間。心血管內(nèi)科專業(yè)英文，尤其是各種疾病的縮寫對臨床藥師來說也是非常重要的，因為醫(yī)生在寫病歷時多用專業(yè)英文縮寫，如：ECG、UCG、CHD、ACS、PCI、NT-proBNP、LVEF、AVNRT、ICD、AMI等等，因此，帶教老師制定了嚴(yán)格的心血管內(nèi)科專業(yè)英文學(xué)習(xí)計劃，并將患者來院就診日常所用英文會話編寫成冊，有利于學(xué)員盡快掌握心血管內(nèi)科專業(yè)英文。

3.2 講究學(xué)習(xí)方法 學(xué)習(xí)還要講究方法。如學(xué)習(xí)《內(nèi)科學(xué)》、《診斷學(xué)》教材時，不要跳躍式閱讀，要逐字逐句去用心體會，因為書中的知識點是前后呼應(yīng)、循序漸進的，如果跳過認(rèn)為不重要的部分，讀到某一頁，出現(xiàn)某個概念，會不知所云，回過頭再查詢，既費時又不連貫。

在學(xué)習(xí)心血管系統(tǒng)疾病診療時，要牢牢把握各種疾病的概念，因為往往概念中包含了該疾病診療有關(guān)的信息。另外，心電圖是診斷循環(huán)系統(tǒng)疾病最重要的一項無創(chuàng)傷性檢查技術(shù)。學(xué)習(xí)時，要特別注意正常心電圖各導(dǎo)聯(lián)的波形特點和正常值，最好能牢牢記住正常心電圖各導(dǎo)聯(lián)的波形特點和正常值;只要一看患者心電圖，就能馬上反映出各導(dǎo)聯(lián)的波形與正常心電圖波形有何不同，有利于對疾病的正確診斷。另外跟著帶教老師每天早晨查房時，要多聽、多記、多問，加強對疾病的感性認(rèn)識。多聽，指醫(yī)生在查房時提到的知識點相對患者來講具有針對性，而對藥師來講非常雜亂，無論多難懂，只要注意聽，如果反復(fù)重復(fù)，也會增進理解。多記，指遇到聽不懂的專業(yè)術(shù)語及患者的檢驗結(jié)果對疾病具有的意義。醫(yī)生、患者詢問的有關(guān)藥品問題，如不能給出解釋時，也應(yīng)及時記錄下來，以備隨后再查資料。多問，指在查房或看書時，遇到有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)方面的不懂的問題，認(rèn)真請教，畢竟專業(yè)不同，隔行如隔山。

3.3 參與臨床用藥實踐 臨床藥師是醫(yī)師、護士和患者之間的橋梁，是治療團隊中的一員，在治療中既要發(fā)揮專業(yè)知識，保證患者用藥安全、有效，又要協(xié)助醫(yī)師、護士提高醫(yī)療水平，同時還要幫助患者提高其用藥依從性。臨床藥學(xué)事業(yè)在我國剛剛起步，我們作為開拓者和實踐者，任重道遠(yuǎn)。作為一名臨床藥師，只有不斷加強自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高素質(zhì)，才能滿足臨床需要。也只有這樣，才能為患者、醫(yī)師、護士提供全面、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)［3］。

［1］方潔，余自成，蔡衛(wèi)民.藥師下臨床的心得體會.中國臨床藥學(xué)雜志，2008，17(6)：382.

［2］凡煉煉，劉玉梅，馬海明，李忻.淺談抗菌藥物專業(yè)臨床藥師進修體會. 藥學(xué)實踐雜志，2010，28(4)：308-310.

［3］郭善斌，杜曉明，劉曉東，韓峰，肇麗梅.心血管內(nèi)科臨床藥師深入臨床的工作實踐，中國藥房雜志，2007，18(35)：2797-2798.