王維剛

河南省淮濱縣臺頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院，河南淮濱464434

目前小兒腹股溝斜疝主要的、有效的治療方法是，經(jīng)外環(huán)疝囊高位結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)，但約有1.0%～2.5%[1]與0.5%～2.7%[2]的復(fù)發(fā)率。兒童腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，不僅有小兒解剖上的特點(diǎn)，也有技術(shù)上的原因如：鄰近組織薄弱[3]、內(nèi)環(huán)口過大[4]及疝囊高位結(jié)扎不充分等。本研究就復(fù)發(fā)原因及防治措施進(jìn)行分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究30例均為復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝，男，年齡8個(gè)月～12歲。首次手術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為3個(gè)月～2年，平均（8.0±1.2）個(gè)月。首次手術(shù)方式均為疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

1.2 術(shù)中所見

30例的疝囊前壁均結(jié)扎完好未脫落。但11例疝囊結(jié)扎不夠高位，仍可見疝囊；12例內(nèi)環(huán)口寬大，直徑約2.0～2.5 cm；7例腹橫筋膜明顯薄弱松弛。

1.3 再手術(shù)方法

術(shù)中仔細(xì)剝離顯露，分析復(fù)發(fā)的原因，施行疝囊高位結(jié)扎、內(nèi)環(huán)口縮小及腹橫筋膜修補(bǔ)術(shù)等進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

30例患兒均于術(shù)后7～10 d出院，經(jīng)平均3年以上臨床隨訪和觀察未見復(fù)發(fā)病例，無腹痛、腹脹、慢性腹瀉等并發(fā)癥，療效確切。

3 討論

初次手術(shù)復(fù)發(fā)原因：①疝囊高位結(jié)扎不充分。小兒腹股溝斜疝手術(shù)治療的關(guān)鍵是疝囊的高位結(jié)扎，高位結(jié)扎后的腹膜不能有任何大小的鞘狀突或潛在腔隙的遺留。在本研究中發(fā)現(xiàn)以下原因能造成疝囊結(jié)扎的不充分：疝囊未結(jié)扎或未正確結(jié)扎；結(jié)扎位置比較低，與內(nèi)環(huán)口有一定距離或者疝囊后壁未充分游離與內(nèi)環(huán)口也較遠(yuǎn)；疝囊結(jié)扎不完整，有遺漏。而腹腔鏡手術(shù)容易在疝囊的內(nèi)下方，沿輸精管走行的位置遺漏。②鄰近軟組織薄弱。兒童特有的解剖特點(diǎn)，腹股溝管周圍的腱膜、肌肉、筋膜等發(fā)育不成熟。同時(shí)還存在著腹橫筋薄弱或松弛等組織結(jié)構(gòu)的改變[5]。當(dāng)患兒哭鬧、便秘等致使腹內(nèi)壓增加時(shí)，疝內(nèi)容物對疝囊周圍組織的長期、持續(xù)的擠壓，特別是對腹橫膜的擠壓，往往會而造成局部組織變薄或松弛。如果術(shù)中未作修補(bǔ)非常容易導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)。另外，小兒年齡越小，疝囊壁越薄，如果在剝離疝囊時(shí)未加注意，不仔細(xì)小心，會撕裂疝囊。尤其是嵌頓疝時(shí)，疝囊充血、水腫，更加脆弱，疝囊壁極易撕裂。如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。③內(nèi)環(huán)口過大。復(fù)發(fā)疝中內(nèi)環(huán)口過大比較常見，局部組織結(jié)構(gòu)同時(shí)具有不同程度的薄弱或松弛?？赡苁怯捎诔醮涡g(shù)中疝囊頸的縫扎不緊、松脫?；蚴且?yàn)樾g(shù)后造成腹壓增大的原因未解除，與疝囊上方延續(xù)的比較松弛的后腹膜組織，在腹壓的擠壓下，沿內(nèi)環(huán)口突出腹腔外而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

兒童腹股溝疝手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的預(yù)防：①疝囊的結(jié)扎。高位、充分結(jié)扎疝囊。術(shù)中可向上牽拉弓狀緣，充分游離疝囊至腹膜前脂肪，充分游離疝囊頸部周圍組織，盡量靠近疝囊頸部，低于疝環(huán)口，真正達(dá)到高位結(jié)扎的要求。結(jié)扎線剪斷后使疝囊頸部完全回縮到肌肉間，避免形成人工的“鞘膜突”。在結(jié)扎疝囊完畢后，應(yīng)常規(guī)檢查是否已縫閉疝囊頸部，必要時(shí)應(yīng)追加縫合結(jié)扎。②內(nèi)環(huán)口的處理。內(nèi)環(huán)的修復(fù)直接影響術(shù)后效果。解剖分開提睪肌即可顯露出內(nèi)環(huán)口，牽開精索，在疝囊頸部外側(cè)縫合1～2針或“8”字縫合，縮小內(nèi)環(huán)口。但不要過緊，以能容納小指尖為度。當(dāng)內(nèi)環(huán)口下緣薄弱時(shí)，可將內(nèi)環(huán)上緣縫至髂恥束上，使縫縮的內(nèi)環(huán)更加縮小牢固。③鄰近薄弱組織的處理。腹橫筋膜形成腹股溝管后壁，是腹股溝疝修復(fù)必須考慮的結(jié)構(gòu)。如腹橫筋膜發(fā)育不良、薄弱極易造成疝復(fù)發(fā)。單純腹橫筋膜折疊縫合或在精索后方將腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀緣與腹橫筋膜縫合，可加強(qiáng)腹橫筋膜薄弱部。

對于腹股溝管前壁薄弱，如外環(huán)口寬大的巨大疝患兒，可將腹外斜肌腱膜重疊縫合，使外環(huán)緊縮可以加強(qiáng)腹股溝管前壁。對于無張力疝，修補(bǔ)術(shù)中可以在沒有張力下應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝管鄰近的薄弱組織及缺損。補(bǔ)片具有較好的組織相容性，腹股溝管前后壁的纖維組織與腹橫筋膜借助補(bǔ)片能更好地融合[6]。

可見，減少兒童腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)結(jié)合疝的發(fā)病情況、局部組織發(fā)育狀況、復(fù)發(fā)原因等選擇適當(dāng)手術(shù)方式。任何兒童腹股溝疝的治療不能簡單的應(yīng)用單純的高位結(jié)扎術(shù)了事，需要針對不同的病理生理特點(diǎn)，作相應(yīng)的處理。同時(shí)，應(yīng)提高手術(shù)技巧和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中動作輕巧，減少組織的損傷，避免局部血腫形成等，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)。

[1] 姜子非.小兒疝囊超高位結(jié)扎術(shù)式探討[J].中華小兒外科雜志，2005,10（26）：560.

[2] Gorsler CM,Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in children[J].Surg Endosc,2003,17：571-573.

[3] 席紅衛(wèi)，孟德斌，崔強(qiáng)強(qiáng)，等.小兒腹股溝斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)的體會[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，38（9）：826-827.

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