經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體大腺瘤手術(shù)技巧

張極星

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%左右。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的提高，位于鞍內(nèi)的垂體微腺瘤及大腺瘤，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除均取得滿意效果，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤已經(jīng)成為目前最常用手術(shù)方式。對(duì)于突破鞍隔至鞍上的垂體大腺瘤，目前是開顱切除還是單鼻孔蝶竇入路切除，存在爭議［1］。我院2007年3月至2008年12月在顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體大腺瘤71例，且腫瘤均突至鞍上，取得滿意臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者71例，其中男27例，女44例。年齡在24～73歲，平均39.7歲。病程 3 d～10年，平均10月余。

1.2 主要臨床表現(xiàn) 頭痛35例，病程為3 d～24月。視力下降46例，其中包括只有光感，或只能數(shù)指者，病程1周～36月。單側(cè)或雙顳側(cè)視野缺損37例，病程7 d～18月。內(nèi)分泌功能障礙51例，病程4～36月，其中月經(jīng)紊亂37例，肢端肥大3例，性功能下降6例，甲狀腺功能減退4例，Cush病1例。

1.3 輔助檢查 所有患者均常規(guī)行鞍區(qū)MRI平掃加增強(qiáng)及垂體激素系列等常規(guī)檢查。依據(jù)鞍區(qū)MR腫瘤影像將其分為2型，一型為垂直上下型38例，沿中線生長。二型為亞葫蘆型［2］33例，有束腰征。上述二型均未有明顯侵犯海綿竇。激素檢查，本組病例中PRL腺瘤39例，ACTH腺瘤5例，GH腺瘤3例，TSH腺瘤4例，無功能型腺瘤20例。

1.4 手術(shù)過程 術(shù)前剃鼻毛。術(shù)中患者取仰臥位，全麻術(shù)后術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾，鼻腔再次消毒。于軟骨及骨性鼻中隔處橫行切開鼻黏膜約1 cm左右。離斷軟骨及骨性鼻中隔，將其推向?qū)?cè)。置入Hardy擴(kuò)張器并撐開，顯露骨性鼻中隔及犁骨，并尋找兩側(cè)蝶竇開口，將其視為骨窗上界，找到碟脊將其作為中線，鑿開蝶竇前壁并適當(dāng)擴(kuò)大開口。進(jìn)入蝶竇，清除蝶竇內(nèi)黏膜，確認(rèn)鞍底位置，高速磨鉆磨開鞍底，并擴(kuò)大骨窗至20 mm左右，十字切開硬腦膜進(jìn)入蝶鞍內(nèi)即可見腫物。仔細(xì)切除之。術(shù)中見鞍隔及蛛網(wǎng)膜塌陷，即可認(rèn)為腫瘤全切除。手術(shù)結(jié)束時(shí)，將適量明膠海綿輕填塞入鞍內(nèi)以托起過度下沉的鞍隔，防止鞍隔撕裂造成腦脊液漏。兩側(cè)填塞膨脹海綿48 h。

2 結(jié)果

手術(shù)前后一周患者垂體激素變化經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者手術(shù)前后激素水平下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 從術(shù)后第2日患者視力均有不同程度恢復(fù)，術(shù)后隨訪6～18月。38例患者視力恢復(fù)至正常水平，8例視力有不同程度改善?；颊咭暳ο陆蛋Y狀持續(xù)3個(gè)月以上，則術(shù)后恢復(fù)不甚理想。32例頭痛癥狀消失，緩解3例，此3例疼痛原因?yàn)榈]內(nèi)殘血刺激黏膜導(dǎo)致頭痛。術(shù)后2月疼痛消失。11例術(shù)后有一過性垂體低功表現(xiàn)。對(duì)癥處置后均恢復(fù)正常。

2.2 并發(fā)癥 15例患者術(shù)后一過性尿量增多，尿量在4000～8000 mm，持續(xù)4～7 d左右，經(jīng)醋酸去胺加壓素對(duì)癥處置恢復(fù)良好。11例離子紊亂，經(jīng)對(duì)癥處置，7 d左右均治愈。出現(xiàn)腦脊液鼻漏者3例，其中2例患者頭高位，盡量避免擤鼻涕等增加顱內(nèi)壓行為，術(shù)后4 d左右鼻漏治愈。其中1例術(shù)后術(shù)區(qū)殘血流入第三腦室及側(cè)腦室，導(dǎo)致急性梗阻性腦積水，急診行側(cè)腦室外引流術(shù)及開顱殘余腫瘤切除，術(shù)后并發(fā)腦脊液鼻漏，保守治療無效，行腰大池引流5 d恢復(fù)正常。11例患者術(shù)后低功表現(xiàn)，給予激素及優(yōu)甲樂等對(duì)癥治療，術(shù)后3月內(nèi)均恢復(fù)正常水平。

3 手術(shù)技巧

3.1 蝶嵴是蝶竇前壁中線的標(biāo)志，鑿開蝶竇前壁時(shí)應(yīng)該先緊靠蝶嵴開小窗，然后逐步擴(kuò)大，防止損傷兩側(cè)海綿竇［2］。

3.2 蝶竇開口是蝶竇前壁的骨窗標(biāo)志，應(yīng)仔細(xì)尋找，蝶竇內(nèi)骨窗上界最好不要超越雙側(cè)蝶竇開口連線。

3.3 蝶竇內(nèi)黏膜盡量全切除，防止術(shù)后導(dǎo)致顱內(nèi)感染［3］。

3.4 鞍底切口要充分，一般達(dá)到直徑20 mm左右，盡量顯露整個(gè)蝶鞍，有利于顯微鏡直視下切除腫瘤及保護(hù)垂體和垂體柄。

3.5 腫瘤組織一般在鞍前部最多，因而可先前部，尤其是前方兩側(cè)，后兩側(cè)，再后方的方法進(jìn)行搔刮，可避免鞍隔或鞍上池蛛網(wǎng)膜過早塌陷，妨礙腫瘤全切除;在MRI提示的腫瘤方向著重反復(fù)搔刮［4～6］。

3.6 海綿間竇出血可用明膠海綿壓迫10 min左右止血。

3.7 術(shù)后以明膠海綿重建鞍底，以防止垂體脫位或發(fā)生腦脊液鼻漏。

4 結(jié)論

經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體大腺瘤創(chuàng)傷小、安全高、恢復(fù)快、感染機(jī)率低，并發(fā)癥少且癥狀輕，費(fèi)用低。為今后垂體大腺瘤切除的理想手術(shù)方式。

［1］趙曜，李士其，周良輔，等.垂體腺瘤經(jīng)蝶顯微手術(shù)的療效分析. 中華外科雜志，2003，41(8)：610-613.

［2］Sheehan J P，Kondziolka D，F(xiàn)lickinger J，et al.Radiosurgery for residual or recurrent nonfunctioning pituitary adenoma.J Neurosurg，2002，97：408-414.

［3］張靜華，李秀英，余小平，苗麗，陳成雨，劉琨.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2006，19(4).

［4］Shou XF，Li SQ，Wang YF，et al.Treatment of p ituitary adenomawith atranssphenoidal app roach.Neurosurgery，2005，56(2)：249-256.

［5］阮標(biāo)，馬靜，余化霖，等.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微鏡下切除垂體腺瘤.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11(3)：150-152.

［6］Pet rovich Z，Yu C，Giannotta SL，et al.Gamma Knife radiosurgery for pituitary adenoma：early result s.Neurosurgery，2003，53：51-61.