房鋒俊 鄭永超 紀云國

甲床損傷在手外科患者極為常見，由于指甲是手指遠端具有特殊性的重要結(jié)構(gòu)，起到支持、保護指端皮膚的作用，并有輔助完成握持、捏、抓的重要功能。因此對甲床損傷的治療應加以重視。近年來，我們一直重視、探討甲床損傷的手術(shù)治療方法，效果滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組分類并總結(jié)了178例甲床損傷手指，其中行甲床原位移植32指，取足趾甲床游離移植6指，吻合血管的游離拇甲瓣、趾甲瓣移植7指，其余均直接清創(chuàng)縫合。

1.2 治療方法

1.2.1 甲床裂傷 甲床裂傷分為單純裂傷和星狀裂傷，通過細致地清創(chuàng)，對裂口作適當?shù)男拚?，?-0無創(chuàng)尼龍線縫合。由于甲床組織脆，縫合時動作應輕柔，力求對合嚴密平整、無張力。如甲板存留，盡量將甲板原位縫合，并鉆孔引流。合并骨折時先處理骨折，骨折復位最好解剖復位，以免在修復甲床時造成張力或?qū)е轮讣谆巍?/p>

1.2.2 甲床撕脫傷 甲床撕脫傷多為自近而遠的逆行撕脫，且于骨膜下，導致指骨外露。我們將甲床撕脫傷根據(jù)撕脫的程度分為部分撕脫和完全撕脫，部分撕脫指撕脫甲床尚有蒂部與甲床、皮膚相連;完全撕脫即脫離，撕脫甲床游離。部分撕脫傷通過觀察撕脫甲床的血運情況決定手術(shù)方案。如撕脫甲床蒂部寬，甲床紅潤，近側(cè)甲床緣滲血或經(jīng)過溫水熱敷后同樣滲血，可直接清創(chuàng)5-0無創(chuàng)線縫合?？p合后油紗覆蓋甲床，另加無菌棉球壓迫，適當加壓包扎，避免甲床下血腫形成影響甲床成活，必要時可于甲床下放置橡皮引流條，48 h換藥拔處。如撕脫甲床蒂部窄或經(jīng)約10 min熱敷后仍然蒼白無滲血，處理方法同完全撕脫傷，行甲床回植術(shù)。保險刀片適當修整甲床傷口邊緣，用直徑1 mm克氏針于裸露指骨鉆孔，深達遂腔，間隔2～3 mm，鉆約3～5孔，以小孔滲血、滲液為宜，將甲床原位縫合，縫線留長，打包加壓包扎，壓力適當，術(shù)后12 d拆包。

1.2.3 甲床缺損 根據(jù)缺損的部位與程度，采取不同的處理原則。位于甲床遠1∕2的遠端缺損，如果沒有廢棄指的甲床供體，無論缺損1∕3還是1∕4，我們多采取短縮末節(jié)指骨甲粗隆，行殘端修整的手術(shù)方法。這樣手術(shù)簡單，患者痛苦及花費少，主要是不會給患者手指的外形與功能帶來太大的影響。如果患者對手指的美容要求高，可二期行甲床擴大術(shù)，改善外形。對于甲床中、近1∕3缺損，我們按缺損的大小決定方案。缺損直徑在0.5 mm以內(nèi)，可通過換藥做保守治療，待創(chuàng)面肉芽生長，利用再生瘢痕替代甲床。如缺損直徑大于0.5 mm，根據(jù)缺損的大小我們切取第二或第三足趾全層甲床游離移植，縫合方法及術(shù)后處理同甲床完全撕脫傷。犧牲次要功能保全主要功能，甲床供區(qū)可于骨膜上植皮或短縮縫合。對于甲床完全缺損，特別是合并手指末節(jié)背側(cè)皮膚缺損，除小指外，我們首選吻合血管、神經(jīng)的趾甲瓣游離移植，拇指行拇甲瓣移植，其余手指行第二趾趾甲瓣移植。

2 結(jié)果

評定標準：①指甲外形光滑。②甲上皮無粘連或切跡。③甲體附著能力。④無感覺過敏或疼痛［1］。優(yōu)：上述4條達到要求;良：基本達到要求;差：主要評定內(nèi)容未達到要求。所有病例甲床均一期成活，無一例出現(xiàn)甲床壞死，優(yōu)良160指，差18指，7例(拇)趾甲瓣修復術(shù)后隨訪3～6個月指甲生長良好。

3 討論

指甲是構(gòu)成和保護指端的重要結(jié)構(gòu)，指甲的畸形不僅破壞了手部的美觀與完整，也使指端喪失了穩(wěn)定的捏持功能［2］。甲床是介于指甲與指骨之間的一種演化的真皮組織，由較厚的生發(fā)基質(zhì)和較薄的不育基質(zhì)組成，生發(fā)基質(zhì)位于甲弧影和甲根下，是指甲生長的基根，不育基質(zhì)是指甲生長的“模板”，甲床損傷處理不當，除影響創(chuàng)面愈合，造成指端和指甲畸形。隨著人們生活水平的提高和社交活動的增加，一期修復甲床損傷顯得尤為重要。

對于甲床裂傷和血運良好的撕脫傷，要用細針、細線進行細致的清創(chuàng)縫合，許多作者提倡用7-0或9-0線進行顯微無創(chuàng)修復，減少甲床再損傷，修復后甲床創(chuàng)緣對合整齊，愈合后指甲外觀良好。如有甲板應原位縫合，否則可用甲板替代物，包括硅膠板片、輸液器管及凡士林紗條等，用來固定甲床，可減少肉芽組織形成斑痕，有利于甲床生長，以原甲板最合適，所以拔甲后的甲板不可輕易丟棄。關于甲床缺損，我們切取第二或第三足趾全層甲床游離移植，6例指甲生長均良好。有作者采用斷層甲床移植，切取正常手指甲床，我們認為正常甲床厚度約2 mm，切取0.7 mm厚度的甲床困難，破壞正常手指，可能影響正常的指甲生長或造成畸形，而且如果移植甲床成活，指甲生長情況難以肯定，有待于進一步研究。雖然第二、三足趾趾甲較正常手指指甲小，因為甲床供區(qū)有限，加上切取二三趾甲床后，不會對整個足趾的外形與功能造成大的影響，所以我們提倡以犧牲次要保主要，取全層甲床游離移植。對于甲床大部分缺損，特別是合并指背皮膚缺損的患者，我們首選吻合血管神經(jīng)的趾甲瓣游離移植，常規(guī)切取對側(cè)第二足趾趾甲瓣，拇指行拇甲瓣移植。該手術(shù)復雜，技術(shù)要求高，據(jù)我們5例患者隨訪及有關報道，術(shù)后隨指甲生長光滑，外形及觸覺比不吻合血管好，所以只要條件允許，盡量采取這種方法效果更好。許多學者進行了大量的應用解剖及臨床研究，據(jù)報道，目前修復指甲缺損的最佳方法是趾甲移植，尤其是吻合血管的趾甲移植，外形與觸覺恢復均佳［2］。

［1］田文，趙俊會，等.甲床損傷及其治療.中華手外科雜志，1992，8：239.

［2］侯書健，程國良，方光榮，等.外傷性指甲缺損的修復.中華手外科雜志，2002，18：209-210.