彭秀粉 李慧群

1. 寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市第二人民醫(yī)院藥劑科，寧夏中衛(wèi) 755000；2.寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市第二人民醫(yī)院檢驗科，寧夏中衛(wèi) 755000

我國已經告別了藥品匱乏的年代，藥品整體水平與國際幾乎可以說是同步，但與之形成反差的是，用同樣的藥，合理用藥水平卻相差甚遠。筆者在基層醫(yī)院已工作多年，在窗口發(fā)藥過程中時常發(fā)現(xiàn)不合理用藥的現(xiàn)象，現(xiàn)就筆者的實踐工作經驗，分析不合理用藥因素如下。

1 醫(yī)生因素

醫(yī)師是診療過程的掌控者，決定患者是否用藥和如何用藥，導致醫(yī)師不合理用藥的原因有很多，主要包括以下幾個方面。

1.1 同一種（類）藥的重復使用

醫(yī)院藥房中，同一藥品因生產廠家不同會有不同的商品名，還有多種規(guī)格和劑型，而醫(yī)師由于對藥品相關知識更新不足，會在開具的醫(yī)囑上出現(xiàn)藥名不同，但實際是同一藥品而導致重復用藥，不可避免的出現(xiàn)超劑量用藥；此外也存在著某些具有同一適應證的同類藥物不必要的聯(lián)合應用，可能導致藥效作用過強。

1.2 用藥過量或療程過長

例如：某內科就診的患者，男，65歲，診斷為上呼吸道感染；醫(yī)生處方為：阿奇霉素片0.25 g×24片，0.5 g，Bid。阿奇霉素抗菌譜廣、半衰期長，用于上呼吸道感染，一般總劑量為1.5 g，服用方法為每日0.5 g或0.25 g，療程為3～5 d，在組織中維持有效濃度可達十天之久。因此，此處方用法用量顯然是錯誤的。臨床中類似此種用量過大、療程過長的現(xiàn)象時有發(fā)生，不僅浪費，而且容易導致藥物蓄集中毒。

1.3 使用劑型不合理

1.3.1 成人劑型用于小兒 由于藥房中供應的小兒規(guī)格的藥物有限，臨床上為便于小兒服藥常將成人劑型研末分服。如紅霉素片，由于易受胃酸破壞，故制成腸溶衣片，如果研末服用，則在胃內受酸的破壞而降低療效，并增加不良反應。又如傷風膠囊、快克、芬必得等緩釋膠囊，由于膠囊內顆粒為不等速釋放的若干等份（以顏色區(qū)別），分劑量時，難免傾出囊內藥物顆粒不均勻，達不到緩釋、定釋作用。

1.3.2 口服片劑用于陰道給藥 如甲硝唑片、制霉菌素片等，婦科中用于治療陰道滴蟲、霉菌性陰道炎，由于口服片劑在處方組成上不同于陰道用劑型，在陰道內很難崩解，釋放，故療效甚微，導致治療失敗。改用制霉菌素栓或甲硝唑泡騰片等陰道專用劑型后，效果良好。

1.4 藥物的藥理配伍不合理

如下：①速效殺菌劑與速效抑菌劑連用；②頭孢菌素第1代與氨基糖甙類連用；③同類藥物聯(lián)用或重復用藥；④作用與同一受體的藥物合用。

1.5 新劑型藥物的應用問題

新劑型-緩釋及控釋制劑的藥物品種在臨床用量較多，這些藥物的優(yōu)點是減少用藥次數(shù)，提供較平穩(wěn)的血藥濃度，避免或減少一般制劑引起的血藥峰谷現(xiàn)象，保證了有效血濃度。但在臨床應用中出現(xiàn)長效藥物與短效藥物并用的情況。

2 藥師因素

藥師負責處方審核及監(jiān)督調配，提供用藥咨詢與信息。藥師造成不合理用藥的因素主要包括以下幾方面。

2.1 藥學及相關醫(yī)學知識匱乏

隨著臨床藥學的發(fā)展，藥師的工作逐步由幕后走向臺前。臨床藥師的主要職責包括參與臨床查房、會診、搶救和病歷討論，對藥物治療提出建議和意見；對一些藥物進行藥物監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結果，進行藥動學計算，設計個體化給藥方案，提高藥物治療水平；為醫(yī)護人員提供藥物信息咨詢服務；指導患者正確合理用藥，提高患者對藥物治療的依從性；注意收集和報告藥物不良反應等，這就要求藥師要具有過硬的藥學知識和豐富的相關知識，否則勢必造成不合理用藥，給患者帶來不必要的經濟損失甚至延誤病情。

2.2 審核處方把關不嚴

未審核出處方中處方用藥與臨床診斷的相符性、選用劑型與給藥途徑合理性、特殊管理藥品、配伍禁忌、抗生素的不合理應用、是否有重復給藥現(xiàn)象等方面的問題，使得某些醫(yī)師的不合理處方應用于患者，其后果是用量不足，療程偏短，延誤疾病治療；用量過大，療程過長及重復用藥，導致毒副作用增大和造成醫(yī)療資源的浪費。

2.3 調劑配發(fā)錯誤

由于工作責任心不強，未按醫(yī)師處方調配藥品，包括藥物名稱、用法、用量、效期、包裝等方面的錯誤。

2.4 藥學服務意識淡薄

向患者交付藥品時未能詳細交待說明用法、用量、注意事項，藥品貯存條件與方法，相關不良反應及不良反應發(fā)生時的處置。

2.5 協(xié)作和交流不夠

不能及時準確的為醫(yī)護人員提供藥學信息；宣傳合理用藥知識力度不夠；與醫(yī)護人員之間出現(xiàn)工作分歧時，處理和解決問題的方法不當；或對不合理用藥現(xiàn)象聽之任之，不堅持己見。

3 護士因素

護士是醫(yī)囑的執(zhí)行者并直接服務與患者，操作過程中易產生不合理用藥，主要包括以下幾點。

3.1 未能正確執(zhí)行醫(yī)囑

包括醫(yī)囑轉抄錯誤；給患者發(fā)錯藥品和劑量；未按照醫(yī)囑要求的給藥途徑、給藥時間和給藥間隔給藥；遺漏給藥等。

3.2 藥品質量不合格

病區(qū)藥品未作定期檢查或保管不當，導致藥品過期或失效。

3.3 觀察、監(jiān)測、報告不力

沒有做好病室巡視和密切觀察患者工作，未能及時發(fā)現(xiàn)報告患者用藥后發(fā)生的不良反應。

3.4 給藥操作失當

包括不按操作規(guī)程配制靜脈注射液，致使藥物降效或失效；沒有根據(jù)不同的藥物控制不同的滴注速度；輸液的先后順序不合理等。

4 患者因素

筆者在日常門診發(fā)藥中注意到不合理用藥的患者因素主要是患者不依從性。不遵守醫(yī)生確定的給藥方案的行為稱之為患者不依從性，或稱不良用藥行為。患者的不依從性是臨床合理用藥的主要障礙之一。患者不良用藥行為的表現(xiàn)形式多種多樣，原因五花八門，有些是客觀的原因，如文化程度低、理解錯誤；與子女分住，年齡大、記憶力差；服藥品種多，服用方法復雜；藥物劑型、味覺不易接受；體質差不能耐受藥物不良反應等。有些則是患者主觀上的原因，接受藥物治療時急于求成，任意增加或減少藥物品種或用量，停藥或頻繁換藥；盲目聽從他人或媒體的宣傳，向醫(yī)師點名開藥等；此外，當藥師未能很好履行職責和發(fā)揮應有的作用時，也可能造成患者的依從性差。

目前，臨床用藥強調合理用藥，臨床用藥的原則是“一切從合理開始”，只有合理用藥才能最大限度的減少患者用藥的不良反應。但在醫(yī)院中對不合理用藥的抵制不管從制度上，還是運行機制上都不是很強，不合理用藥時有發(fā)生，這就需要醫(yī)師在開寫處方時應遵循合理用藥原則，嚴格掌握適應證，正確選擇藥物，盡量避免多藥合用，對多種病理現(xiàn)象應考慮治療的利弊關系，在開方之前弄清可能發(fā)生的藥物相互作用。嚴格掌握藥物劑量、給藥時間等。再者，還需要具有豐富藥學知識的執(zhí)業(yè)藥師走進臨床，協(xié)助醫(yī)師制定治療方案，直接為患者提供藥學服務。為促進臨床合理用藥，減少藥物的不良反應，醫(yī)、藥、護應攜手各盡其責。

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