陳權(quán)海 帥 軍 陳育芬

1.解放軍第一八八醫(yī)院急診科，廣東潮州521000；2.解放軍第一八八醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 521000

隨著現(xiàn)代工業(yè)、建筑業(yè)、交通工具等迅猛發(fā)展出現(xiàn)意外導(dǎo)致的創(chuàng)傷性多發(fā)傷越來越多。在多發(fā)傷中，顱腦創(chuàng)傷合并其他部位傷較多見。由于多發(fā)傷傷情嚴(yán)重，病情變化快，處理難度大，死亡率極高，需緊急處理和及時(shí)救治，所以絕大多數(shù)嚴(yán)重多發(fā)傷傷員被送至離現(xiàn)場(chǎng)最近的基層醫(yī)院進(jìn)行搶救。因此，基層醫(yī)院對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的救治能力、設(shè)備決定著傷員的死亡率。對(duì)筆者所在醫(yī)院2009年2月～2011年2月72例以顱腦損傷為主合并多發(fā)傷的患者進(jìn)行回顧分析，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2月～2011年2月筆者所在醫(yī)院共收治以顱腦損傷為主合并多發(fā)傷患者72例。交通傷61例（84.7%）；高處墜落傷8例（11.1%）；其他傷3例（4.1%）。損傷分類：頭顱72例；顏面部12例；胸部31例；腹腔22例；四肢、脊柱及骨盆60例；體表72例。該組患者損傷情況休克65例，呼吸、心跳停止5例。顱腦損傷類型按格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）分型為準(zhǔn)。

1.2 治療

采用“早期搶救、損害控制、確定性手術(shù)、ICU綜合救治”原則。早期搶救遵循“黃金1 h”原則，最短時(shí)間內(nèi)針對(duì)性給予患者循環(huán)和呼吸支持；損害控制在針對(duì)原有的“致死性三聯(lián)征”治療理念的基礎(chǔ)上拓展筆者的觀念，使損害控制理念貫穿于一體化救治的整個(gè)過程；手術(shù)治療盡可能縮短時(shí)間，或有利性延遲確定性手術(shù)；ICU著重腦復(fù)蘇和液體復(fù)蘇，并根據(jù)損傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS）對(duì)患者進(jìn)行多器官功能障礙綜合癥（MODS）的分級(jí)防治[1]。

1.2.1 開放氣道 清除氣道異物，防止舌根后墜，經(jīng)口氣管插管或氣管切開置管。

1.2.2 開放靜脈通道 除淺表靜脈穿刺輸液外必要時(shí)行頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管，進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，并配合血管活性藥物維持血壓。

1.2.3 開放性損傷 給予及時(shí)有效的包扎止血、保護(hù)臟器、固定患肢或脊柱等處理，減少再損害。

1.2.4 心肺復(fù)蘇 多數(shù)多發(fā)傷患者平日身體健康，所以筆者的理念是做到早期高級(jí)復(fù)蘇、超時(shí)復(fù)蘇。危重癥患者在上述搶救措施同時(shí)，鑒于病情救治需要在液體、藥物支持循環(huán)和便攜式呼吸機(jī)輔助呼吸情況下，全程由醫(yī)師和護(hù)士監(jiān)護(hù)下，迅速完成相關(guān)輔助檢查?；蜷_辟綠色通道對(duì)直接送入手術(shù)室生命垂危的患者，?？漆t(yī)師施行損害控制性手術(shù)；對(duì)無手術(shù)指征于直接送入外科重癥監(jiān)護(hù)室綜合救治。

2 結(jié)果

72例以顱腦損傷為主合并多發(fā)傷患者中，8例在急診科重癥監(jiān)護(hù)室搶救死亡，死因?yàn)槟X疝合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭、循環(huán)衰竭。7例術(shù)后24 h多臟器功能衰竭死亡，死亡率為20.8%。57例治愈出院，治愈率為79.1%。

3 討論

多發(fā)傷是指同一致傷因素導(dǎo)致2個(gè)或2個(gè)以上部位損傷，且其中至少1處為嚴(yán)重的、可危及生命的損傷。主要特點(diǎn)是病情危重、病情復(fù)雜、一個(gè)部位病情容易掩蓋另一部位病情、病情變化快、處理難度大、死亡率極高，需緊急處理和及時(shí)得當(dāng)救治[2]。

目前我國(guó)二級(jí)或二級(jí)以下醫(yī)院一般急診模式主要以下幾種情況：①急診專業(yè)固定人員缺乏：急診工作量大、夜班多、精神高度緊張、體力消耗大、無節(jié)假日、待遇差、風(fēng)險(xiǎn)高、易發(fā)生糾紛。隊(duì)伍基本是靠行政命令從內(nèi)、外科抽調(diào)醫(yī)務(wù)人員輪轉(zhuǎn)工作的，未接受過急診專科培訓(xùn)，且人員流動(dòng)大，輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，未能安心工作，影響救治水平提高。外科多發(fā)傷患者進(jìn)行多科會(huì)診或只診不治，未能做到及時(shí)有效解除危及生命的治療措施。②醫(yī)務(wù)人員缺乏急診意識(shí)、責(zé)任心不強(qiáng)、集體感不強(qiáng)：部分醫(yī)務(wù)人員不能履行自己的職責(zé)，未能做到急患者之所急；有的醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，不能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)病情變化做到早發(fā)現(xiàn)、早處理、早干預(yù)，導(dǎo)致病情延誤，甚至造成醫(yī)療糾紛。③醫(yī)療技術(shù)水平不高：雖然大多數(shù)醫(yī)院急診科有內(nèi)、外科醫(yī)師但年資低，臨床經(jīng)驗(yàn)少，專業(yè)救治水平低，診療技術(shù)差，急診科各種器械操作未能熟悉掌握如（氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)、除顫儀、深靜脈置管、外科常規(guī)急救處理等），易造成誤診、漏診、延誤搶救。急診科護(hù)理隊(duì)伍也較年輕，綜合素質(zhì)低，均存在同樣問題。團(tuán)隊(duì)整體水平不高，影響搶救成功率。④科室負(fù)責(zé)人組織協(xié)調(diào)能力：因部分二級(jí)醫(yī)院技術(shù)力量參差不齊，許多科室畏懼收治危重患者，特別是沒有設(shè)立ICU的醫(yī)院，所以要達(dá)到危重癥患者一體化救治，需要科室負(fù)責(zé)人靈活協(xié)調(diào)。⑤急診基礎(chǔ)設(shè)施不齊：大多數(shù)醫(yī)院急診科硬件不足，急救功能不到位，設(shè)計(jì)不合理，必要的搶救設(shè)備缺乏或陳舊老化等問題。特別是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)體系建設(shè)，但有些醫(yī)院對(duì)急診科的建設(shè)缺乏戰(zhàn)略眼光，缺乏應(yīng)有的重視，無論是在制定發(fā)展規(guī)劃、充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員專業(yè)特長(zhǎng)方面，還是在解決急診科人員、設(shè)備配置等方面，都存在措施落實(shí)不到位的問題[3]。

急診科是醫(yī)院的窗口，又是危重患者入院搶救的第1線，急診質(zhì)量是反映一所醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療技術(shù)的重要標(biāo)志。筆者所在醫(yī)院在本地區(qū)創(chuàng)傷治療領(lǐng)域是標(biāo)桿，因而近年筆者所在醫(yī)院加強(qiáng)急診創(chuàng)傷急救建設(shè)和管理。（1）人員配置：逐步從內(nèi)外科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師固定1年轉(zhuǎn)為固定，并集中規(guī)范化培訓(xùn)，人才培養(yǎng)送省部級(jí)大醫(yī)院進(jìn)修，培養(yǎng)成為綜合型醫(yī)生，也可稱之為多能。另外由高年資醫(yī)師及有ICU經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師組成綜合搶救小組，協(xié)助首診醫(yī)師搶救危重患者，在人力資源上保證搶救質(zhì)量。（2）人員思想、責(zé)任心教育：加強(qiáng)急診科醫(yī)務(wù)人員科學(xué)觀、價(jià)值觀、發(fā)展觀的教育、學(xué)習(xí)。牢固樹立急患者之所急、想患者之所想，在醫(yī)療服務(wù)中不斷規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（3）醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)：加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，進(jìn)行急救綜合搶救知識(shí)的培訓(xùn)如：①早期急救部分：CPR、氣管插管、深靜脈置管、開放性損傷的有效包扎止血及固定術(shù)、便攜式呼吸機(jī)應(yīng)用、車載心電除顫帶監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用、及急救藥物應(yīng)用等。②傷情評(píng)估：首先評(píng)估觀察全身情況及生命體征，對(duì)患者進(jìn)行快速有效的物理檢查。多發(fā)傷的搶救既要有全面觀念，又要有輕重緩急的順序。多發(fā)傷病情復(fù)雜，變化快，需動(dòng)態(tài)評(píng)估傷情，避免不必要的漏診，影響搶救。③損害控制部分：早期處理氣道通暢及給氧，必要時(shí)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助；建立靜脈通道進(jìn)行液體復(fù)蘇，必要時(shí)行深靜脈置管（可檢測(cè)中心靜脈壓），主張高張晶體液+少量血漿，維持收縮壓略高于90 mmHg，以維持代償。不主張?jiān)缙诖罅垦a(bǔ)液，防止凝血功能障礙，加重腦水腫等；外科處理，胸腔閉式引流、暫時(shí)性關(guān)閉、簡(jiǎn)單造瘺、斷肢殘端處理等。④重癥監(jiān)護(hù)：臟器功能保護(hù)、酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂、循環(huán)的支持、各管道管理等。（4）筆者所在醫(yī)院急診科組成了以科主任及醫(yī)務(wù)處質(zhì)控主任為主搶救指導(dǎo)、協(xié)調(diào)成員。嚴(yán)格實(shí)行首診醫(yī)師責(zé)任制，接診不分內(nèi)外科就診，為培養(yǎng)“多能一?！盵4]做好鋪路。但對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷仍以急診外科醫(yī)生為臨床決策體，對(duì)多發(fā)傷患者實(shí)施緊急術(shù)前搶救、準(zhǔn)備和臨床決策，各?？漆t(yī)師參與臨床決策并按照決策意見依次手術(shù)或同臺(tái)手術(shù)；急診床邊完善輔助檢查包括X光片、B超、心電圖等。危急癥報(bào)告制度，相關(guān)科室一旦檢測(cè)到重度電解質(zhì)紊亂、凝血障礙及心包積液、顱、胸、腹腔出血等危重病變，即刻向急診電話匯報(bào)，做好復(fù)診工作，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，提高搶救成功率。同時(shí)建立起院前急救→急診搶救室→急診檢查→手術(shù)室→重癥監(jiān)護(hù)一體化綠色通道，在搶救多發(fā)傷患者過程中發(fā)揮了重要作用。（5）筆者所在醫(yī)院急診科院前配備3臺(tái)救護(hù)車車載內(nèi)容包括車載專用電話、心電圖、便攜式除顫監(jiān)護(hù)儀、呼吸球囊、電動(dòng)吸引器、氣管插管及急救藥品等。急診功能布局分一般內(nèi)外科診室、危重癥搶救室、留觀病房、外科處置室、普通手術(shù)室、輸液室、隔離室等。配備呼吸機(jī)、多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、全自動(dòng)洗胃機(jī)、中心吸引、中心供氧、急救藥物等急救設(shè)備，為提高急診搶救質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

醫(yī)院的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)從事急診急救工作的醫(yī)務(wù)人員給予充分理解，對(duì)于他們極為艱辛的工作給予公平的待遇，這是穩(wěn)定急診醫(yī)療隊(duì)伍很重要的方面。在條件相同的情況下，在外出學(xué)習(xí)、晉升、獎(jiǎng)金發(fā)放等方面適當(dāng)向急診醫(yī)務(wù)人員傾斜，給予特殊待遇。另外醫(yī)院要為急診科醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造必要的工作環(huán)境，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別要求建立急診病房、急診ICU和急診手術(shù)室，使一些控制性手術(shù)可前移到急診科實(shí)施，這是新學(xué)科急診醫(yī)學(xué)必然趨勢(shì)。危重癥要大力提倡院前急救→急診搶救室→急診檢查→手術(shù)室→重癥監(jiān)護(hù)一體化運(yùn)行體制，這才能體現(xiàn)城市急救體系全新的進(jìn)步。

[1] 杜春雷，李鵬飛，呂茂洲，等.重型顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷救治[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，12（5）：42-43.

[2] 譚浩，何奇元，姚元章，等.32例以顱腦損傷為主的多發(fā)傷救治體會(huì)[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（1）：19-21

[3] 代林彥.淺談基層醫(yī)院急診科的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)研究與臨床，2006，1（4）：107-108.

[4] 李曉英.武警部隊(duì)醫(yī)院急診科的建設(shè)理念和管理[J].武警醫(yī)學(xué)，2008，4：363-364.