骨盆骨折合并后尿道斷裂18例手術(shù)分析

鐘裕君

骨盆骨折并發(fā)后尿道斷裂常合并多臟器損傷，病情危重，且部分患者處于休克狀態(tài)，故在基層醫(yī)院急診情況下選擇合理的治療方法很重要。我院自2001年2月至2011年1月共收治骨盆骨折、多發(fā)性損傷伴后尿道斷裂患者18例，采用尿道會師術(shù)加牽引術(shù)治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例均為男性，年齡14～66歲，平均33.5歲。致傷原因：車禍15例，擠壓傷2例，墜落傷1例。全組后尿道損傷均伴有骨盆骨折，其中處于休克狀態(tài)8例(50.0%)。多發(fā)傷7例(38.9%)，包括四肢骨折5例，肋骨骨折血氣胸3例，腸破裂1例，脾破裂1例，合并腦挫傷2例，腎損傷2例，胸腹聯(lián)合損傷、膈肌損傷1例。

本組患者均有明確外傷史。臨床表現(xiàn)下腹脹滿，不能自行排尿，尿道外口滴血，陰囊、會陰青紫血腫，導(dǎo)尿管插入困難者，首先考慮尿道斷裂?；颊咴诰o急救治多發(fā)傷的同時，積極行術(shù)前準備，待病情穩(wěn)定后，一般均在傷后6～24 h內(nèi)完成尿道會師術(shù)+尿道斷端部分吻合或周圍組織縫合+術(shù)后牽引，合并開放性顱腦損傷、開放性骨折、腹腔內(nèi)出血者，手術(shù)同時進行。

1.2 治療方法 患者麻醉后，腹部、會陰部常規(guī)消毒，取恥骨聯(lián)合上正中切口，依次進入膀胱，經(jīng)尿道外口及膀胱頸各插入一金屬導(dǎo)尿管或尿道探子，使兩管尖端會師于尿道損傷部，如兩探子會師有困難，亦可用食指插入后尿道，在食指或后尿道探子的引導(dǎo)下，將由尿道外口插入的探子導(dǎo)入膀胱內(nèi)。在導(dǎo)入膀胱內(nèi)尿道探子上套一普通導(dǎo)尿管，退出尿道探子，使導(dǎo)尿管進入尿道內(nèi)，再在此導(dǎo)尿管尾端縫接一氣囊導(dǎo)尿管，并將其帶入膀胱內(nèi)，氣囊注入生理鹽水30 ml。術(shù)中同時探查腹腔內(nèi)其他臟器，并做相應(yīng)的處理。術(shù)后留置F16～18號雙腔氣囊導(dǎo)尿管、膀胱造瘺管、恥骨后引流管。術(shù)后沿尿道方向牽引氣囊導(dǎo)尿管，牽引角度與軀干成45°，牽引物重量為0.5～0.75 kg，持續(xù)牽引2～3周，留置尿管3～4周。拔管后定期在尿道黏膜表面麻醉下行尿道擴張術(shù)：局麻顯效后，沿尿道弧行方向依次插入號碼逐漸增大的尿道探子并留置15 min。每周1次，連續(xù)4次后改為每月1次，共1～2年。

2 結(jié)果

本組隨訪6個月～9年，18例中失訪4例。有3例因各種原因未按時定期擴張，1～2個月后尿線變細，其中3例再行擴張困難，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行尿道鏡直視下冷刀內(nèi)切開后治愈。其他均拔尿管后，按期、按序持續(xù)擴張1～2年而愈。本組有2例出現(xiàn)勃起功能障礙，無尿失禁發(fā)生。另外有5例因傷勢重，病情不穩(wěn)定，急診單純行膀胱造瘺術(shù)，解決排尿障礙，3個月后進行瘢痕切除尿道端端吻合。

3 討論

骨盆骨折并發(fā)后尿道斷裂的發(fā)生率達4% ～25%[1]，且合并多臟器損傷比例占27% ～28%[2]。部分患者來院時已處休克狀態(tài)，故診斷和治療方法只能短時、簡單有效?？筛鶕?jù)外傷史，并有骨盆骨折，出現(xiàn)排尿困難或尿道口滴血，直腸指檢，導(dǎo)尿管難以插入即可做出診斷。骨盆骨折不但出血多，且解剖位置發(fā)生變化，手術(shù)不宜探查恥骨后間隙，不強求完全清除恥骨后間隙積血，即使有少量活動性滲血，也不應(yīng)勉強止血[3]。恥骨后間隙有豐富的靜脈叢，出血點不易分辨，勉強止血反而加重損傷和出血，進一步造成術(shù)后粘連與瘢痕形成。一般情況下經(jīng)氣囊牽引壓迫都可達到止血目的。如果盲目止血，易損傷勃起神經(jīng)，造成陽痿的發(fā)生[4]。還因合并多臟器損傷，過分探查止血會造成手術(shù)時間延長，對患者的救治不利。本組26例患者均及時做出了診斷，采用了簡化的尿道會師加牽引術(shù)，取得了較滿意的效果。我們認為，尿道會師加牽引術(shù)及時恢復(fù)了尿道的連續(xù)性，能使尿道緊密持久地接合，只要操作細致，并不加重尿道、勃起神經(jīng)和血管的損傷，是目前早期恢復(fù)后尿道損傷切實可行的有效方法。

術(shù)中留置氣囊導(dǎo)尿管不宜過粗，通常選用16～18F雙腔氣囊導(dǎo)尿管，因為僅靠導(dǎo)尿管的支撐作用不能降低尿道狹窄的發(fā)生率，且牽引力須適度，應(yīng)以尿道兩損傷端恰好接合為度，我們觀察到牽引力0.5～0.75 kg，角度與患者軀體成45°，能滿足成年患者對此條件的要求。導(dǎo)尿管過粗或牽引力過大會使損傷部位及尿道黏膜因過度受壓而造成血供不良，使創(chuàng)口愈合延遲，嚴重者可因牽引力過大壓迫膀胱頸或球部尿道致缺血壞死，形成尿道瘺[5]。同時過粗的導(dǎo)尿管會形成尿道與管壁間的阻塞，造成引流不暢，加重尿路感染及隨后的瘢痕形成，使尿道狹窄發(fā)生率明顯增加。

術(shù)后堅持定期行尿道擴張非常重要，尤其是術(shù)后1個月內(nèi)的尿道擴張是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。第一次行尿道擴張的患者，探子不宜過粗或過細，一般從F16或F18號開始，再根據(jù)情況減小或增大號碼。每次最多增加3個“F”號碼，不可急于求成。因為這時出現(xiàn)尿道狹窄的新鮮瘢痕很可能是假膜，組織松軟，及時行擴張治療可有效預(yù)防瘢痕增生狹窄，但也容易造成新的損傷。操作應(yīng)輕柔細致，順著尿道的自然彎曲緩緩插入，避免粗暴操作引起新的損傷，甚至假道的發(fā)生。本術(shù)式有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小，省時，僅需約30 min。②術(shù)中取平臥位，不加重骨折移位及血管神經(jīng)損傷。③不需探查恥骨后間隙，因此不會引起勃起神經(jīng)的加重損傷。④術(shù)后定期行尿道擴張，甚少發(fā)生尿道狹窄。⑤絕大多數(shù)患者可避免二次手術(shù)。因此，我們認為此術(shù)式簡單易學(xué)，效果好，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]Koraitim M M.Pelvic fracture urethral injuries：evaluation of various methods of management.Urol，1996，156：1288-1291.

[2]馬騰驤.泌尿外科手術(shù)技巧.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002：208-209.

[3]喬樂同.骨盆骨折合并后尿道斷裂68例治療體會.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，30(4)：29.

[4]陳揚華，周雄，張子恒.簡化尿道會師加牽引術(shù)處理后尿道損傷80 例分析. 河北醫(yī)學(xué)，2006，12(3)：249-250.

[5]趙英奇，范玉玲.263例后尿道損傷的早期治療.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(9)：521-523.