劉東

（大慶油田總醫(yī)院骨科，黑龍江大慶163001）

腦脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）是脊柱外科手術(shù)較為常見的并發(fā)癥，其原因主要為術(shù)中操作馬虎，手術(shù)視野顯露不清而盲目操作，極易造成硬脊膜和蛛網(wǎng)膜損傷，損傷的硬脊膜裂口未能及時發(fā)現(xiàn)且及縫合導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏，嚴(yán)響脊柱手術(shù)治療效果。國內(nèi)學(xué)者報道其發(fā)生率為2.1%，我院自2005年1月～2010年10月行脊柱手術(shù)1252例，術(shù)后并發(fā)腦脊液漏24例，腦脊液漏發(fā)生率1.9%，經(jīng)積極治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

指導(dǎo)學(xué)生閱讀教材第106～108頁第一自然段，分析資料完成以下問題：“資料中我國哪類生物最多？占世界的百分比又是如何呢？”，讓學(xué)生完成基礎(chǔ)測試題：“我國是____________最豐富的國家之一”等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例患者，男15例，女9例，年齡17～75歲，平均41.5歲。其中頸椎管狹窄癥3例，頸椎間盤突出癥7例，頸椎骨折脫位3例，退行性腰椎管狹窄癥4例，腰椎滑脫癥3例，腰椎骨折1例，脊柱腫瘤1例。

基于前面的假設(shè)和變量的選取，本文預(yù)先估計各解釋變量對被解釋變量的作用方向。一般認(rèn)為對大學(xué)本科專業(yè)不滿意的學(xué)生為了增加就業(yè)籌碼更傾向于考研，對大學(xué)本科專業(yè)滿意的學(xué)生更傾向于直接就業(yè)，因此可以認(rèn)為解釋變量S與被解釋變量J是反方向變化；本科學(xué)習(xí)成績R越好選擇考研的可能性越大，考上的概率也越高，因而預(yù)期解釋變量R與被解釋變量J同方向變化；就家庭因素而言，解釋變量E與被解釋變量J的預(yù)期作用方向為正，如果家庭經(jīng)濟條件允許，父母支持，學(xué)生會更傾向于考研；解釋變量A與被解釋變量J預(yù)計也是同方向變化，學(xué)生對學(xué)歷的認(rèn)同度越高，考研的可能性越大。

1.2 腦脊液漏的診斷

隱性腦脊液漏的診斷較為困難，手術(shù)中未見明顯硬脊膜損傷或腦脊液漏，但術(shù)后傷口引流或皮膚切口滲出、漏出腦脊液。

1.3 治療方法

24例患者切口均一期愈合，于2～13d拔管，拆線后痊愈出院，治療時間最短4d，最長2周。其中2例腰椎管狹窄癥患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)硬膜破裂的隱性腦脊液漏而未給予明膠海面覆蓋等特殊處理，且1例患者合并心功能不全，不能配合頭低足高體位，術(shù)后1周拔除引流管后出現(xiàn)引流口處腦脊液漏，將引流口行褥式加壓縫合后腦脊液漏消失。還有1例為術(shù)后引流管不通暢，出現(xiàn)切口腦脊液漏，經(jīng)體位改變、急診行清創(chuàng)后重新放置引流管后切口腦脊液漏消失，術(shù)后6d拔除引流管，引流口未再出現(xiàn)滲漏。無1例皮下積液或切口感染病例，未發(fā)生腦脊髓膜炎，無其他并發(fā)癥。

1.4 術(shù)后處理

脊柱手術(shù)后須密切觀察傷口及引流情況，發(fā)現(xiàn)傷口引流量超過100mL，或引流液淡紅或黃色清亮液體即應(yīng)考慮有腦脊液漏。一旦確診為腦脊液漏，立即讓患者采取平臥位，抬高床腳，保持頭低腳高位，以減少腦脊液對破口的壓力，防止或減輕腦脊液的繼續(xù)滲出（頸椎術(shù)后平臥），同時腹帶加壓。積極廣譜抗生素治療，如有傷口感染或顱內(nèi)感染跡象，立即更換能透過血腦屏障的抗生素。每日口服醋氮酰氨0.25g，3次/d。加強全身支持治療，補充白蛋白及血漿等增加營養(yǎng)，補足液體，每天傷口消毒換藥2次。每日更換無菌引流袋，每日引流量＜50mL時，可予以拔管處理，拔管后引流傷口連同深筋膜給以嚴(yán)密縫合。

2 結(jié)果

對于缺損較大不能直接縫合，可用闊筋膜等修補術(shù)。對于無法修補的損傷，均給予明膠海面、背部脂肪組織及筋膜覆蓋。24例患者中除4例隱性腦脊液漏術(shù)中未作特殊處理外，其余20例中，8例行硬脊膜縫合+明膠海面覆蓋。3例因硬膜缺損面積較大，給予背部筋膜縫合修補+明膠海面覆蓋。對于局部植以異體骨并有長期腦脊液漏者需清除異體骨。所有病例均行分層嚴(yán)密縫合，并放置可調(diào)控封閉式常壓引流管（可以控制引流速度）。

如果行星輪系中各輪齒數(shù)確定不當(dāng)，可能導(dǎo)致輪系無法裝配、運動干涉等情況。設(shè)計各輪齒數(shù)應(yīng)同時滿足傳動比條件、同心條件、裝配條件以及鄰接條件?，F(xiàn)以圖2為例，研究可滿足上述4個條件的齒輪齒數(shù)確定方法。

3 討論

腦脊液漏是脊柱術(shù)后常見的并發(fā)癥，腦脊液漏發(fā)生的原因具體可歸納為以下幾點：①患者本身因素，如骨折后導(dǎo)致硬膜囊的損傷，頸前路手術(shù)時骨化后縱韌帶與硬膜囊形成嚴(yán)重粘連等因素均可造成手術(shù)困難，引起硬膜撕裂。②術(shù)中醫(yī)源性損傷：脊柱手術(shù)操作者經(jīng)驗不足，操作不仔細(xì)，對手術(shù)中困難估計不足，或過分要求徹底減壓。對某些硬膜黃韌帶嚴(yán)重粘連的患者無需將其完整剝離，將黃韌帶外層壓迫因素切除即可起到減除硬膜囊受壓的目的；③術(shù)中視野不清。

術(shù)中預(yù)防性措施：術(shù)中注意保護硬脊膜，預(yù)防其損傷是預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的根本。文獻(xiàn)報道脊柱手術(shù)硬膜損傷的發(fā)生率為0.6%～17.4%，術(shù)后發(fā)生率2.31%～9.37%，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)有硬膜破裂應(yīng)積極處理。本院在脊柱手術(shù)中有2例硬脊膜較大破損采用腰背筋膜修補+明膠海面覆蓋，經(jīng)術(shù)后保守治療，切口均獲一期愈合。

術(shù)后處理：脊柱手術(shù)后常規(guī)放置引流管，不但可以及時發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，及時處理，亦可促進(jìn)切口內(nèi)淤血排出，有利于切口的愈合，同時可長期留置，減輕腦脊液壓力，防止腦脊液漏從切口滲漏。對于已經(jīng)發(fā)生腦脊液漏者，根據(jù)硬膜外引流量的大小采取相應(yīng)措施，積極處理。腦脊液漏明確后即應(yīng)給予患者抬高床腳，頭低足高俯臥位，切口局部應(yīng)用沙袋壓迫。但有較多患者術(shù)后不能耐受較長時間俯臥體位，可給予交替?zhèn)扰P位。隱性腦脊液漏的處理是否得當(dāng)，直接影響到患者的預(yù)后，如果發(fā)生進(jìn)一步的損傷（如感染），若處理不及時，甚至引起脊髓感染、腦膜炎等，這必將威脅到患者的生命。因此應(yīng)引起重視，早發(fā)現(xiàn)早治療。

[1]林剛，劉艷武，羅卓荊，等.脊柱手術(shù)術(shù)后切口腦脊液漏21例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2006，17（6）：90.

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