胡曉儉，歐陽恒

（安徽省立友誼醫(yī)院心胸外科，安徽 合肥 230012）

食管癌是一種全球性疾病，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。隨著我國(guó)人口的老齡化，食管癌發(fā)病率在不斷增加，特別是高齡患者，其發(fā)病率及死亡率均在不斷增加。外科手術(shù)治療目前仍是首選治療方式，但高齡食管癌患者由于身體各臟器的生理功能減退，同時(shí)常伴心、腦、肺等臟器的基礎(chǔ)疾病，加上對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性差，使高齡食管癌患者手術(shù)病死率升高。因此，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理和肺功能保護(hù)，使高齡患者安全度過圍手術(shù)期，對(duì)于手術(shù)的成功具有重要作用。我們回顧性分析了2006年10月～2011年10月我院心胸外科手術(shù)治療的56例70歲以上高齡低肺功能食管癌患者圍手術(shù)期處理的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2006年10月～2011年10月間我院心胸外科手術(shù)治療56例70歲以上高齡低肺功能食管癌患者，其中男39例，女17例；年齡70～82歲，平均年齡73.6歲。全組病例經(jīng)病理確診為鱗狀細(xì)胞癌54例，黏液癌2例。經(jīng)纖維胃鏡檢查，病變位于頸段4例，中上段38例，下段及賁門14例。

1.2 術(shù)前肺功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)

全組均有不同程度肺功能損害，按損害程度，即最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）占預(yù)計(jì)值百分比的簡(jiǎn)易分級(jí)法分為3組［1］：輕度肺功能受損16例（60%＜MVV占預(yù)計(jì)值%＜80%），均合并慢性支氣管炎；中度肺功能受損28例（40%≤MVV占預(yù)計(jì)值%≤60%），其中合并慢性支氣管炎13例，合并慢性支氣管哮喘2例，合并慢性阻塞性肺疾病13例；重度肺功能受損12例（MVV占預(yù)計(jì)值%＜40%），其中合并慢性阻塞性肺疾病11例，合并多發(fā)性肺大皰1例。

1.3 手術(shù)方式及圍手術(shù)期處理

術(shù)前戒煙2周，及時(shí)清除呼吸道分泌物，控制呼吸道感染及氧療改善肺功能后，采用氣管插管全身麻醉，其中36例單腔氣管插管，20例雙腔氣管插管。根據(jù)全組均行左經(jīng)胸食管癌腫切除，胸內(nèi)弓上食管胃吻合術(shù)32例。行左經(jīng)胸食管癌腫切除，胸內(nèi)弓下食管胃吻合術(shù)17例。行右經(jīng)胸食管癌腫切除，正中經(jīng)腹左經(jīng)頸食管胃吻合術(shù)7例。手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)中患者血氧飽和度監(jiān)測(cè)均保持在92%～96%以上，同時(shí)給予抗感染，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可行吸痰管吸痰，解痙鎮(zhèn)痛，全組患者均保留氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，輔助時(shí)間8h～14d。

2 結(jié)果

手術(shù)后并發(fā)癥共發(fā)生13例，其中肺部感染6例，經(jīng)積極抗感染治療后痊愈；呼吸衰竭3例，包括1例呼吸衰竭患者同時(shí)發(fā)生房顫，此例術(shù)后第5d行氣管切開術(shù)，于機(jī)械通氣后第12d脫機(jī)，其余2例行機(jī)械通氣時(shí)間至第11d脫機(jī)得以恢復(fù)；心律失常4例，其中房顫1例，室性早搏2例，經(jīng)治療后心律失常消失。1例早期因肺部感染死亡，其余患者均治愈出院。

3 討論

高齡低肺功能食管癌患者在臨床上并不少見，外科手術(shù)治療目前仍是首選治療方式。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展與進(jìn)步，對(duì)于食管癌的手術(shù)適應(yīng)證，年齡已經(jīng)不是絕對(duì)因素［2］，但高齡食管癌患者由于身體各臟器的生理功能減退，同時(shí)心肺等臟器的功能下降，加上對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性差，所以術(shù)后往往不可避免地并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭、心律失常及胸腔積液等，故加強(qiáng)高齡食管癌患者手術(shù)圍手術(shù)期的適當(dāng)處理尤為重要［3］。

高齡低肺功能食管癌患者術(shù)前行肺功能檢查是十分必要的，多數(shù)學(xué)者現(xiàn)普遍將手術(shù)治療肺功能降低患者的MVV＞50%，一秒鐘用力呼氣容積（forced expiratory vlolume in one second，F(xiàn)EV1）或用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）項(xiàng)中任何一項(xiàng)＞50%定為界限值［4］。MVV可直接反應(yīng)肺功能狀況，指在單位時(shí)間內(nèi)以最快的速度及最大的幅度所測(cè)得最大通氣量。FEV1、FVC對(duì)術(shù)前及術(shù)后處理有參考價(jià)值，主要反映出小氣道功能。本組高齡患者均在肺功能檢查后，均有不同程度肺功能減退，術(shù)前經(jīng)戒煙，控制呼吸道感染及氧療改善肺功能后，在患者全身狀況允許，又無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下，積極采取手術(shù)治療，手術(shù)方式主要為行左經(jīng)胸食管癌腫切除，胸內(nèi)弓上食管胃吻合術(shù)；行左經(jīng)胸食管癌腫切除，胸內(nèi)弓下食管胃吻合術(shù)；行右經(jīng)胸食管癌腫切除，正中經(jīng)腹左經(jīng)頸食管胃吻合術(shù)。術(shù)中及時(shí)清理呼吸道分泌物，定期翻身及肺功能鍛煉，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫肺組織［5］，術(shù)后給予抗感染、解痙鎮(zhèn)痛，全組患者均保留氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)中出現(xiàn)心律失常的原因主要是存在著缺氧、低血容量、電解質(zhì)紊亂等情況，需及時(shí)糾正，主要措施包括血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)檢測(cè)，如患者存在低鉀、低鈉，及時(shí)補(bǔ)充糾正；低氧血癥患者保持呼吸道通暢，充分吸氧或調(diào)整呼吸機(jī)氧流量；并根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓（CVP）檢測(cè)結(jié)果判斷是否存在血容量不足，予合理補(bǔ)充；對(duì)房顫患者可選用胺碘酮或西地蘭靜脈注射。對(duì)頻發(fā)室性早搏者可應(yīng)用利多卡因靜脈推注。

由此可見，加強(qiáng)高齡食管癌患者圍手術(shù)期的處理對(duì)減少患者的并發(fā)癥，提高遠(yuǎn)期的生存率具有十分重要的意義。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì).慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診治規(guī)范（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1997，45（4）：8－12.

［2］張六伢，謝宗濤，顧丹鳳，等.高齡低肺功能食管癌患者手術(shù)前后肺功能鍛煉的意義［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，6（31）：2110－2111.

［3］金成，張利軍.高齡低肺功能食管癌患者圍手術(shù)期呼吸功能保護(hù)［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（5）：435－436.

［4］Shirakusa T，Tsutsui M，Iriki N，et al.Results of resection for bronchogenic carcinoma in patients over the age of 80［J］.Thorax，1989，44（3）：189－191.

［5］Sabel MS，Smith JL，Nava HR，et al.Esophageal resection for carcinoma in patients older than 70years［J］.Ann Surg Oncol，2002，9（2）：210－214.