王秋林，周鵬，蔡國才，蔣利成，李文章，楊震，李璐，蒲靜

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610500）

植入永久性人工心臟起搏器是治療緩慢性心律失常最為有效和徹底的手段，但起搏器治療的并發(fā)癥時有發(fā)生，因而盡量減少起搏器治療的并發(fā)癥、提高起搏器療效是臨床醫(yī)師關(guān)注的重要內(nèi)容。本文回顧分析我院424例永久性人工心臟起搏器植入患者的臨床資料，擬探討起搏治療并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素及相關(guān)處理措施，以進(jìn)一步提高起搏器治療的安全性。

1 資料與方法

我院2001年1月－2011年6月共植入永久性心臟起搏器424例，其中包括起搏器更換65例。男231例，女193例，年齡37歲－89歲，平均（65.8±7.2）歲。按心律失常分類：病竇綜合征210例，三度房室傳導(dǎo)阻滯111例，二度2型房室傳導(dǎo)阻滯42例，高度房室傳導(dǎo)阻滯21例，房顫伴長間歇37例，雙束支或三分支阻滯3例。所有患者均符合起搏器植入指征。424例患者中，47例起搏電極經(jīng)切開頭靜脈送入，377例起搏電極經(jīng)穿刺鎖骨下靜脈（其中經(jīng)左刺鎖骨下靜脈330例）送入，脈沖發(fā)生器埋藏于鎖骨中外1／3下方約2cm的皮下預(yù)制的囊袋中。心房起搏電極固定于右心耳，右室電極有31例螺旋電極，固定于右心室流出道室間隔部，其余均為翼狀電極，固定于右室心尖部，左室電極經(jīng)冠狀靜脈竇置于前室間靜脈。植入單腔起搏器（VVI，VVIR）251例，雙腔起搏器（DDD，DDDR）170例，三腔起搏器（CRT）3例。

所有患者術(shù)后起搏器囊袋處鹽袋壓迫12～24h，絕對臥床休息24～48h，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d預(yù)防感染，術(shù)后平均住院7天。所有患者均建立隨訪檔案，于術(shù)后1、3、6、12月進(jìn)行隨訪，1年以后每2年隨訪1次。

2 結(jié)果

424例患者均成功置入起搏器患者，術(shù)中及術(shù)后無死亡病例，發(fā)生并發(fā)癥41例，發(fā)生率為9.7%。

2.1 術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥

術(shù)中短陣心律失常（房性心動過速、心房纖顫、室性早搏、室性心動過速）25例，但均在移動導(dǎo)管后消失，故未列入并發(fā)癥。氣胸5例，占1.2%，患者經(jīng)臥床、吸氧等處理，1周后氣胸完全吸收。誤穿鎖骨下動脈10例，占2.4%。

2.2 術(shù)后皮起搏器囊袋并發(fā)癥

局部囊袋血腫18例，占4.2%。7例經(jīng)重新局部加壓包扎后，血腫吸收；6例經(jīng)局部穿刺抽吸積血后治愈；另5例血腫較輕者，加強(qiáng)切口及囊袋周圍消毒和換藥后，血腫自行吸收。囊袋破潰1例，占0.2%，為患者術(shù)后第2年出現(xiàn)起搏器囊袋破潰，患者有10年糖尿病史，平素血糖控制差，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)外科清創(chuàng)，摘除起搏系統(tǒng)，閉合死腔，于對側(cè)遠(yuǎn)離感染灶處重新制作囊袋植入起搏器，配合全身抗感染，2周痊愈。

2.3 電極有關(guān)的并發(fā)癥

起搏器術(shù)后電極移位2例，占0.4%。1例為VVI患者，術(shù)后一周發(fā)現(xiàn)起搏功能障礙、閾值升高，1例為DDD患者術(shù)后當(dāng)日過早活動術(shù)側(cè)上肢，隨后出現(xiàn)心室間歇起搏，2例患者經(jīng)X線透視提示心室電極移位，經(jīng)重新手術(shù)調(diào)整電極位置后好轉(zhuǎn)。電極斷裂1例，占0.2%，發(fā)生于患者植入VVI起搏器術(shù)后第37個月，心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯、無起搏輸出，體外程控儀測試電池電壓正常，X線胸片提示鎖骨與第一肋骨間隙近胸鎖關(guān)節(jié)處心室電極斷裂，植入新的心室電極后起搏功能恢復(fù)正常。

2.4 起搏器有關(guān)的并發(fā)癥

起搏器綜合征3例，占0.7%，均為VVI起搏方式，表現(xiàn)為不同程度的低血壓、頭暈、胸悶、心悸、氣促等癥狀。程控調(diào)整起搏頻率，盡可能恢復(fù)自身心律或適當(dāng)調(diào)高起搏頻率后，上述癥狀均好轉(zhuǎn)。起搏器介導(dǎo)的心動過速（PMT）1例，占0.2%，患者術(shù)后1天反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性心悸、胸悶，Holter檢查提示為房性早搏觸發(fā)PMT，經(jīng)體外程控延長心室后心房不應(yīng)期，PMT未再發(fā)生。

3 討論

心臟起搏治療的并發(fā)癥是指在起搏器患者的正常診療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并發(fā)癥的產(chǎn)生可以與手術(shù)操作有關(guān)，也可以與起搏系統(tǒng)有關(guān)。起搏器治療的并發(fā)癥可以分為與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥、與電極有關(guān)的并發(fā)癥和與起搏器有關(guān)的并發(fā)癥。

3.1 與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥

3.1.1 穿刺并發(fā)癥 進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺時易致氣胸、血?dú)庑匾约罢`穿鎖骨下動脈，這與術(shù)者操作手法、熟練程度有關(guān) 。氣胸、血?dú)庑叵涤涉i骨下靜脈穿刺時損傷胸膜所致，易發(fā)生于消瘦、患有肺氣腫的老年患者。鎖骨下靜脈穿刺過程中，一旦懷疑氣胸，應(yīng)立即行胸部透視明確診斷，少量氣胸可不必特殊處理，張力性氣胸應(yīng)作緊急處理，如行胸腔閉式引流。一旦懷疑誤穿鎖骨下動脈，應(yīng)撥除穿刺針，在局部按壓3～5min，切不可在未明確導(dǎo)絲進(jìn)入靜脈系統(tǒng)前盲目進(jìn)鞘。

為避免鎖骨下靜脈穿刺所引起的并發(fā)癥，需了解鎖骨下靜脈的解剖特點(diǎn)，準(zhǔn)確定位，負(fù)壓進(jìn)針，并囑患者穿刺過程中避免劇烈咳嗽。導(dǎo)絲進(jìn)入血管后，應(yīng)在透視下確認(rèn)其進(jìn)入靜脈系統(tǒng)后再進(jìn)鞘。鎖骨中點(diǎn)下緣1cm稍偏外側(cè)為常規(guī)的穿刺點(diǎn)，若患者肥胖，可取鎖骨中、外1／3處下方1－2cm為穿刺點(diǎn)。若穿刺點(diǎn)太靠外，可增加穿入鎖骨下動脈的機(jī)會，如太靠內(nèi)側(cè)，則鞘管與血管夾角過小，可使電極在經(jīng)過鎖骨肋骨間隙處過緊而影響操作，并可增加擠壓綜合征致電極斷裂的發(fā)生。對于肺氣腫的患者，穿刺針一旦經(jīng)過鎖骨肋骨間隙，即應(yīng)囑患者平穩(wěn)呼吸，將穿刺針貼靠皮膚，保持針頭不能穿得過深，避免氣胸的發(fā)生。此外，在術(shù)中術(shù)后均應(yīng)透視整個肺野以及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸發(fā)生。

3.1.2 起搏器囊袋血腫及感染 囊袋血腫是植入起搏器術(shù)后早期常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后1－2周內(nèi)，本組囊袋血腫12例，占4.28%，發(fā)生在術(shù)后第2－5天。囊袋血腫常見原因包括：①患者凝血功能障礙，術(shù)前抗血小板或抗凝藥物停藥時間不充分；②術(shù)中多次穿刺鎖骨下靜脈，穿刺處出血；③囊袋周圍組織損傷嚴(yán)重，止血不徹底；囊袋大小不適宜，囊袋過大致囊袋內(nèi)遺留死腔，導(dǎo)線進(jìn)入鎖骨下靜脈處縫扎不牢以致滲血引流到囊袋。④術(shù)中選用外鞘過大，電極入口出血。在起搏器置入術(shù)后，如發(fā)現(xiàn)囊袋處皮膚局部疼痛、腫脹、飽滿，有波動感，就應(yīng)懷疑有血腫形成。輕度血腫者，采取保守治療；重者可在無菌條件下穿刺抽吸后，繼續(xù)局部鹽袋壓迫或彈性繃帶包扎處理；對局部不能有效止血的患者應(yīng)盡早打開囊袋，在直視下止血，去除囊袋內(nèi)的血塊和積血。為避免血腫的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)查凝血機(jī)制，擇期手術(shù)前停服阿司匹林5d以上，華法林則1周以上，直到術(shù)后1周。術(shù)中盡量不要損傷深、淺筋膜，囊袋做好后可放入鹽水紗布填塞止血，起搏器放入囊袋前仔細(xì)檢查，確保無活動性出血后再關(guān)閉囊袋。經(jīng)鎖骨下靜脈作為入路時，縫扎電極導(dǎo)線在鎖骨下部位，可消除電極導(dǎo)線作為引流條，避免將不能迅速閉合的靜脈滲血引流到囊袋內(nèi)。對于起搏器更換者，因結(jié)締組織增生，瘢痕分離時易撕裂血管引起出血，因而操作時當(dāng)輕柔細(xì)致，徹底止血。術(shù)后應(yīng)予局部壓迫止血，術(shù)側(cè)上肢制動，嚴(yán)密觀察傷口，及早發(fā)現(xiàn)囊袋血腫，及時處理。

囊袋感染可表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重時可致敗血癥，甚至局部皮膚壞死，引起皮膚破潰。其發(fā)生多與以下因素有關(guān)：①手術(shù)時無菌操作不嚴(yán)格；②手術(shù)時間過長；③脈沖發(fā)生器過大、囊袋過小或起搏器導(dǎo)線過于表淺，造成局部皮膚受壓、缺血壞死；④局部出血、血腫未及時處理 。此外糖尿病患者因自身免疫力低下，術(shù)后傷口易患感染，并且愈合緩慢。局部一旦感染應(yīng)作積極處理，有積血瘀滯者，先抽去積血，抽出液應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)，然后注入抗菌藥物，必要時可給全身抗生素治療。局部有膿腫形成經(jīng)穿刺抽液無效時，應(yīng)及早切開排膿，在埋藏的囊腔低位處切開引流，積極沖洗，并加用全身抗生素治療，少數(shù)可自行愈合，否則應(yīng)更換位置重新植入新起搏器。囊袋破潰原則上應(yīng)盡早采取外科清創(chuàng)，摘除被感染的整個起搏系統(tǒng)，在遠(yuǎn)離原感染病灶的部位或?qū)?cè)胸壁重新埋置新的起搏器。

起搏器置人術(shù)后并發(fā)感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥，以預(yù)防為主。除嚴(yán)格無菌操作，縮短手術(shù)時間外，還應(yīng)重視對血腫的處理。制作囊袋大小要適中，對于消瘦患者，其皮下脂肪薄，起搏器及電極植入后可對皮膚產(chǎn)生擠壓至皮膚缺血性壞死，致皮膚破潰使電極或起搏器外露，故對于皮下脂肪薄的患者可適當(dāng)擴(kuò)大囊袋大小。

3.2 與導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥

3.2.1 電極導(dǎo)線移位是心臟起搏治療中嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括全脫位和微脫位兩種，典型的電極脫位表現(xiàn)為起搏閾值升高和間斷或完全起搏中斷，仍可有起搏信號。起搏電極脫位原因主要有：①導(dǎo)線植入不當(dāng)，入徑處固定不牢；②電極在心腔內(nèi)張力過大或突然活動牽拉及體位改變；③心腔擴(kuò)大，心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)光滑，電極鉤掛不牢固；④起搏器在囊袋內(nèi)發(fā)生游走，嚴(yán)重下移。心電圖和x線可有效診斷電極脫位。一旦明確電極導(dǎo)線脫位，可通過手術(shù)進(jìn)行復(fù)位處理，但重要的是如何減少電極脫位的發(fā)生。其預(yù)防措施包括：①保證與心肌接觸的電極部位穩(wěn)定可靠，驗(yàn)證的方法是輕推電極導(dǎo)線，心室電極導(dǎo)線頭端不上抬或前移，心房電極導(dǎo)線頭端在右心耳的位置上穩(wěn)定不動，變化的只是J形的弧度，撤出導(dǎo)絲，并輕拉電極導(dǎo)線時，電極導(dǎo)線頭端依然穩(wěn)定，術(shù)中應(yīng)予以電極適當(dāng)?shù)膹埩?；②穿刺部位的?dǎo)線固定要牢靠，防止起搏器的移位牽拉造成電極導(dǎo)線的脫位；③術(shù)后強(qiáng)調(diào)平臥1～2d，術(shù)側(cè)肢體制動，可減少電極脫位發(fā)生。術(shù)后早期要告訴患者應(yīng)避免上臂過度活動和牽拉導(dǎo)致電極脫位。④電極到位后，測試各項(xiàng)參數(shù)滿意，囑患者用力咳嗽、深呼吸及搖晃，待患者電極位置不變后才能將電極固定于皮下，要求電極導(dǎo)線皮下固定需牢靠，術(shù)中應(yīng)予以電極適當(dāng)?shù)膹埩?，而電極張力過低可致電極脫位或微脫位，故在皮膚縫合前應(yīng)再次透視觀察電極的張力。⑤在固定電極導(dǎo)線時打死結(jié)而不是滑結(jié)，保證電極導(dǎo)線在胸外端固定良好。⑥囊袋不宜過大，以防止起搏器在囊袋內(nèi)位置變化，對電極導(dǎo)線的牽拉導(dǎo)致電極脫位。⑦對于心腔明顯擴(kuò)大，肌小梁變平的患者，宜采用主動固定電極導(dǎo)線。應(yīng)用主動固定的螺旋電極，增加了起搏部位的選擇，可降低電極脫位風(fēng)險。本組資料中31例植入心室螺旋電極者，無1例發(fā)生電極脫位。

3.2.2 電極導(dǎo)線斷裂 電極導(dǎo)線斷裂與電極導(dǎo)線進(jìn)入血管的路徑有關(guān)，本組1例電極導(dǎo)線斷裂發(fā)生在經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺徑路植入心室電極。其發(fā)生原因可能與同側(cè)上肢過度活動、電極與鎖骨及第一肋骨間的摩擦有關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)重新更換電極導(dǎo)線。為避免出現(xiàn)電極導(dǎo)線斷裂，建議穿刺鎖骨下靜脈時稍偏外側(cè)，使電極經(jīng)過鎖骨及肋骨處有較大間隙，使置人的電極避開肋鎖間隙最狹窄處而減少磨損。經(jīng)切開頭靜脈徑路植入電極可減少這一并發(fā)癥的發(fā)生。對于體態(tài)小的需植入雙腔起搏器者，若估計(jì)患者鎖骨肋骨間歇較小，可采取2次穿刺鎖骨下靜脈，雙導(dǎo)絲、雙撕開鞘分別送入起搏電極，可避免日后因擠壓綜合征致電極斷裂。

3.3 與起搏器有關(guān)的并發(fā)癥

3.3.1 PMT的發(fā)生與患者存在室房逆向傳導(dǎo)有關(guān)。當(dāng)逆向傳導(dǎo)時間長于心室后心房不應(yīng)期時，逆?zhèn)鞯腜波可再次被感知，并觸發(fā)下一個AV間期和心室起搏，如此循環(huán)，就形成PMT。PMT容易在室性早搏、房性早搏等情況下發(fā)生。其處理措施有：①放置磁鐵在起搏器部位，使起搏器工作模式變?yōu)闊o感知模式，PMT可迅速終止；②將起搏器DDD方式程控為無心房感知的VVI、DVI或DO0方式；③延長心室后心房不應(yīng)期，當(dāng)逆向傳導(dǎo)時間短于心室后心房不應(yīng)期時，逆?zhèn)鞯腜波則不被感知。

3.3.2 起搏器綜合征是指由于起搏方式的選擇或者起搏參數(shù)程控所致房室同步喪失，或者產(chǎn)生不適當(dāng)?shù)姆渴彝?，?dǎo)致的一組癥狀和體征，包括頭暈、暈厥、近似暈厥、咳嗽、胸痛、頭痛及活動受限等。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為起搏器綜合征與以心室為基礎(chǔ)的起搏（多發(fā)生于VVI起搏器植入后）有關(guān)，但是近年來的研究發(fā)現(xiàn)，起搏器綜合征也可以發(fā)生在以心房為基礎(chǔ)的心臟起搏，如DDD起搏。只要存在房室分離，任何起搏模式都可能發(fā)生起搏器綜合征 。本組3例起搏器綜合征均發(fā)生在接受VVI型起搏器治療的患者中。為避免起搏器綜合征的發(fā)生，需選擇適宜起搏器的類型并予以合理程控，除非在心房顫動的情況下，否則盡可能不選用VVI方式。一旦診斷為起搏器綜合征，可改用雙腔起搏器，若無條件，可通過調(diào)整起搏器工作狀態(tài)，使用滯后功能減慢起搏頻率，盡可能以自身房室順序收縮。本組有2例起搏依賴者將單腔起搏更換為DDD起搏后癥狀消失；另1例非起搏絕對依賴者通過使用滯后功能、延長AV間期、減少心室起搏，使右室起搏最小化而得以緩解。

起搏治療是緩慢性心律失常的有效治療手段，而各種并發(fā)癥是影響其療效的主要問題。加深對常見并發(fā)癥的認(rèn)識，重視術(shù)前預(yù)防，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后嚴(yán)格管理，重視患者術(shù)后定期隨訪及起搏器知識的宣教，早期發(fā)現(xiàn)、及時處理各種并發(fā)癥，可將并發(fā)癥損害減少到最低限度，使患者獲得最大的治療效益。

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