張 虹，胡竹林，徐閱都

（大理學(xué)院云南省紅會教學(xué)醫(yī)院，昆明 650021）

翼狀胬肉切除術(shù)后干眼病誤診為病毒性角膜炎臨床分析

張 虹，胡竹林，徐閱都

（大理學(xué)院云南省紅會教學(xué)醫(yī)院，昆明 650021）

目的：探討翼狀胬肉切除術(shù)后易發(fā)生干眼病的發(fā)病機理，避免誤診為病毒性角膜炎。方法：對26例（38只眼）患者的臨床資料進行分析。結(jié)果：26例（38只眼）患者均為胬肉切除術(shù)后發(fā)生干眼病而被誤診為病毒性角膜炎，經(jīng)停用抗病毒治療，按干眼病治療獲得痊愈。結(jié)論：臨床醫(yī)生要充分掌握干眼病的發(fā)病機理及與病毒性角膜炎的鑒別診斷，避免誤診延緩治療。

翼狀胬肉；手術(shù)；干眼病；病毒性角膜炎

0 引言

隨著白內(nèi)障手術(shù)及準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)的普及，術(shù)后致干眼病越來越得到重視，而其他眼部手術(shù)致干眼病卻往往被忽略?，F(xiàn)將2005年至2009年翼狀胬肉切除致干眼病誤診為病毒性角膜炎的26例病例（38只眼）報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 胬肉切除術(shù)后患者發(fā)病時間2周～1個月2例（2只眼）；1個月～2個月15例（22只眼）2個月～3個月8例（12只眼）；3個月以上1例（2只眼）。患者主訴：眼紅痛，畏光，流淚，異物感，視力下降。檢查體征：球結(jié)膜混合充血，角膜混濁及彌漫性角膜上皮剝脫，部分患者角膜上多發(fā)性卷絲，眼瞼開啟困難。臨床檢查如基礎(chǔ)淚液分泌試驗（Schirmer I test，Sit）、淚膜破裂時間（Break-up time，BUT）、角膜熒光素染色均出現(xiàn)異常。26例（38只眼）均誤診為病毒性角膜炎，分別用過阿昔洛韋眼液，更昔洛韋眼凝膠，干擾素眼液及利巴韋林眼液等治療，病情日漸加重。

2.2 方法 停用抗病毒眼液，用角膜營養(yǎng)液（如羥甲基纖維素鈉滴眼液或重組人表皮生長因子滴眼液，卡波母滴眼液等）點眼3次/日，人工淚液（如羥糖酐滴眼液或聚乙烯二醇滴眼液）點眼3次/日，用氟米龍眼液點眼3次/日。

2 結(jié)果

1周后患者自覺癥狀減輕，眼部體征明顯好轉(zhuǎn)。痊愈患者：3周～1個月12例（16只眼），1個月～2個月10例（14只眼），2個月～3個月4例（8只眼）。

3 討論

3.1 手術(shù)的影響

3.1.1 手術(shù)對角膜緣神經(jīng)纖維的損傷 角膜的感覺神經(jīng)非常豐富，其分布來自三叉神經(jīng)眼支，在角膜緣形成神經(jīng)叢，自神經(jīng)叢有60～80支有髓神經(jīng)從角膜緣進入角膜，形成角膜上皮下神經(jīng)叢〔1〕。且人類角膜的感覺神經(jīng)大多走行于上皮的基底膜與Bowman膜之間。翼狀胬肉切出術(shù)后損傷了位于該部位角膜緣的神經(jīng)纖維，可造成切口周圍神經(jīng)纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸障礙〔2〕，使局部角膜知覺減退，從而導(dǎo)致BUT縮短。

3.1.2 手術(shù)對上皮的破壞 手術(shù)對角膜上皮的損害有兩種原因：①器械操作時的機械性損傷所造成；②術(shù)后炎癥反應(yīng)對上皮造成傷害。而手術(shù)創(chuàng)傷的調(diào)節(jié)和修復(fù)機制為：上皮細(xì)胞可合成和分泌大量的炎癥因子，如白細(xì)胞介素1B（IL-1B）、IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子1等〔3〕，引起淋巴細(xì)胞浸潤，T細(xì)胞激活，通過細(xì)胞毒作用或Fas配基、穿孔素，端粒酶的作用使角結(jié)膜上皮和淚腺上皮細(xì)胞破碎溶解或觸發(fā)細(xì)胞凋亡〔4〕，而上皮細(xì)胞本身又可作為淋巴細(xì)胞毒性作用的靶細(xì)胞，更進一步加重眼表面上皮的損害。

3.1.3 術(shù)后的其他原因 術(shù)后的炎性反應(yīng)、組織水腫、創(chuàng)口愈合和手術(shù)切口局部隆起及術(shù)后角膜曲率的改變均可影響淚膜中水化黏蛋白層對眼表面上皮的黏附功能，使其無法均勻分布于眼表面，從而改變淚液的動力學(xué)，導(dǎo)致術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性下降〔5〕。

3.2 藥物因素

3.2.1 表面麻醉劑的影響 術(shù)中表面麻醉劑的應(yīng)用會引起角膜上皮點狀剝脫、淚膜穩(wěn)定性下降和角膜知覺減退〔6〕。角膜知覺減退不僅減少淚液分泌，而且還減少瞬目次數(shù)。Collins等〔7〕報道雙眼點表面麻醉劑后，瞬目次數(shù)可減少30%，致淚液蒸發(fā)增加。劉祖國〔8〕報道點表面麻醉劑后，其淚液分泌量將減至原來的60%。

3.2.2 激素的作用 術(shù)后淚膜的改變與術(shù)眼的局部用藥密切相關(guān)。Siganos等〔9〕報道，長時間（＞3個月）滴用糖皮質(zhì)激素眼液，會促進脂肪和蛋白質(zhì)分解，抑制其合成代謝，對淚膜穩(wěn)定性產(chǎn)生程度不同的破壞，導(dǎo)致BUT縮短，淚液分泌量下降。

3.2.3 抗病毒眼液的應(yīng)用 阿昔洛韋眼液點眼21 d后角膜上皮染色點狀著染，BUT縮短（縮短率53.33%），Sit減少，淚河高度（TMH）降低〔10〕；更昔洛韋眼液點眼21 d后角膜上皮染色點狀著染，BUT縮短（縮短率33.33%），Sit及TMH改變不明顯。故抗病毒眼液長期應(yīng)用會損傷淚膜功能。

3.2.4 防腐劑的效應(yīng) 絕大多數(shù)眼液制劑含有防腐劑，其主要成分為苯扎氯銨。經(jīng)過多年的研究發(fā)現(xiàn)，它可以破壞角膜上皮細(xì)胞間的緊密聯(lián)結(jié)帶，使角膜通透性增加，同時與角膜上皮細(xì)胞膜的脂質(zhì)層結(jié)合，致細(xì)胞膜對水和各種離子的通透性增加，造成角膜上皮點狀剝脫和BUT縮短〔11〕，使淚膜穩(wěn)定性下降而導(dǎo)致干眼。術(shù)后若長期滴用含防腐劑的眼液，會使防腐劑存留于結(jié)膜囊內(nèi)，對眼表面上皮產(chǎn)生持續(xù)的毒性作用，從而影響淚膜的功能。

此外，對那些術(shù)前已有干眼病的患者，翼狀胬肉手術(shù)后則更容易引起淚膜的不穩(wěn)定，而導(dǎo)致絲狀角膜炎等并發(fā)癥。為此手術(shù)過程中要輕柔操作，盡量減少對眼表面尤其是角膜上皮的機械損傷，熟練手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)面的暴露時間和暴露面積，特別要注意術(shù)中對角膜上皮的保護。術(shù)后在積極預(yù)防和控制炎癥的基礎(chǔ)上，應(yīng)使用對眼表面上皮損傷少的滴眼液，并盡量減少滴眼液的使用頻率。術(shù)后常規(guī)輔以人工淚液治療.提高淚膜穩(wěn)定性和緩解干眼癥狀，從而避免干眼病的發(fā)生。

總之，翼狀胬肉切除術(shù)會給淚膜帶來影響，臨床上應(yīng)對翼狀胬肉術(shù)后干眼病給予以足夠的重視，臨床醫(yī)生要充分掌握干眼病與病毒性角膜炎的發(fā)病機制及鑒別診斷，避免誤診延緩治療。

〔1〕Mfiller I J，Vrensen G F，Pels L，et a1.Architecture of human corneal nerves〔J〕.Invest Ophthalmol Vis Sci.1997，38（5）：985-994.

〔2〕張漢承.淚膜的生理和病理〔M〕.北京：金盾出版社，1992：91.

〔3〕Lennard C M，Mann E A，Sun L L，eI a1.1nterleukin-l beta，interleukin-5，interleukin-6，Interleukin-8，and tumor necros，is factor-alpha in chronic sinusitis：response to systemic Corticosteroids〔J〕.Am J Rhinol，2000，14（6）：367-373.

〔4〕Murphy P J，Corbett M C，O Brart D P，et a1.Loss and recovery of corn eal sensitivity following photorefractive keratectomy for myopia〔J〕.J Refrac rt Surg，1999，15（1）：38-45.

〔5〕李穎，王從毅，吳利安，等.年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后淚膜穩(wěn)定性變化早期臨床研究〔J〕.國際眼科雜志，2005，5（4）：677-680.

〔6〕Cho P，Brown B.The effect of benoxinate on the tear stability of Hong Kong Chinese〔J〕.Ophthalmic Physiol Opt，l995，l5（4）：299-304.

〔7〕Collins M，Seeto R，Campbell L，et a1.Blinking and corneal sensitivity〔J〕.Acta Ophthalmol（Copenh），1989，67（5）：525-531.

〔8〕劉祖國.眼表疾病學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：664-668.

〔9〕Siganos D S，Popescu C N，Siganos C S，et a1.Tear secretion following spherical and astigmatic excimer laser photo-refractive keratectomy〔J〕.J Cataract Refract Surg，2000，26（11）：1585-1589.

〔10〕黃挺，高娜，王玉娟.更昔羅韋眼用凝膠對單純皰疹性角膜炎，角膜上皮及淚膜穩(wěn)定性的影響〔J〕.眼科新進展，2008，21（10）：775-777.

〔11〕羅升，曾慶華，于曉林.干眼局部用藥研究進展〔J〕.中國中醫(yī)眼科雜志，1999，9（2）：121-124.

Clinical Analysis of the Dry Eye after Pterygium Excision Misdiagnosed as Viral Keratitis

ZHANGHong，HUZhulin，XUYuedu
（Yunnan Provincial Red Cross TeachingHospital ofDali University，Kunming650021，China）

Objective:To investigate the dry eye prone pathogenesis after pterygium excision and the avoidance of misdiagnosis as viral keratitis.Methods:The clinical data of38 eyes from 26 patients were analyzed.Results:All cases were conducted the pterygium excision and were postoperative dry eye misdiagnosed as viral keratitis.After discontinuation of antiviral therapy，all cases were cured through the treatment of dry eye.Conclusion:Clinicians should fully grasp the pathogenesis of dry eye and the differential diagnosis of dry eye from viral keratitis in order toavoid misdiagnosis and delayed treatment.

pterygium；surgery；dryeye；virus keratitis

R777.33［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號］1672-2345（2011）06-0059-02

2011-03-11

2011-03-23

張虹，副主任醫(yī)師，主要從事眼科研究.

（責(zé)任編輯 張 煥）