李艷華 盧永媚

一、臨床資料

患者男性，28歲，行右踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)前心電圖正常，HR72次/分?；颊呷胧覝y生命體征，HR68次/分，BP123/62 mmHg，行 L3-4腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入10%GS 0.5 ml+0.75%鹽酸布比卡因1.8 ml。腰麻后調(diào)整平面，15分鐘后測麻醉平面為T6。心率，血壓有所下降，30分鐘后患者突然面色蒼白，惡心。此時(shí)心率降至37次/分，BP102/65 mmHg，立即靜脈注射阿托品 0.5 mg，心率無明顯上升，隨后再次注射阿托品0.5 mg，20秒后心率上升至82次/分，血壓變化不大，惡心，面色蒼白癥狀好轉(zhuǎn)。測麻醉平面至T4。觀察心率20分鐘，血壓平穩(wěn)，開始手術(shù)，至手術(shù)結(jié)束，患者生命體征均正常。

二、討論

腰硬聯(lián)合麻醉是目前我們較常用的麻醉方式，起效快，肌松好，可追加藥物是其優(yōu)點(diǎn)，通常使用鹽酸布比卡因，常用劑量為8～12 mg，最多不超過20 mg，一般用0.5%～0.75%濃度，起效時(shí)間需5～10分鐘，可維持2～2.5小時(shí)，對血流動(dòng)力學(xué)影響多見為血壓下降。此病例發(fā)生如此嚴(yán)重的心動(dòng)過緩并不多見，且出現(xiàn)于腰麻后30分鐘。心率減慢系由迷走神經(jīng)興奮性相對增強(qiáng)及靜脈回流減少，右房壓下降，導(dǎo)致靜脈心臟反射所致［1］。當(dāng)高平面阻滯時(shí)，更由于心臟加速神經(jīng)纖維(cardio-accelerater fiber，T1-T4)被抑制而使心率減慢加重。本例患者出現(xiàn)癥狀時(shí)麻醉平面達(dá)T4。一般腰麻平面超過T4后，常出現(xiàn)血壓下降，多于注藥后15～30分鐘出現(xiàn)，同時(shí)伴心率減慢，嚴(yán)重者可因腦供血不足而出現(xiàn)惡心，嘔吐，面色蒼白，躁動(dòng)不安等癥狀［2］。心率緩慢可考慮靜脈注射阿托品0.25～0.3 mg以降低迷走神經(jīng)張力。

所以，在腰麻后必須嚴(yán)密注意患者反應(yīng)，密切觀察生命體征變化，及時(shí)調(diào)整麻醉平面，勿使平面過高，對于出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化較大患者應(yīng)采取及時(shí)正確的方式處理，確保麻醉安全，避免發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。

1 現(xiàn)代麻醉學(xué)第3版P1081椎管內(nèi)麻醉對機(jī)體的影響，莊心良曾因明陳伯鑾

2 現(xiàn)代麻醉學(xué)第3版P1088麻醉中的管理，莊心良曾因明陳伯鑾