劉俊宇

淺議農(nóng)民工醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)移接續(xù)

劉俊宇

實現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系的順利轉(zhuǎn)移接續(xù)，有利于實現(xiàn)社會公平和促進勞動力資源的優(yōu)化配置，但當前主要存在著繳費年限計算、多重參保、模式差異、參保積極性低等現(xiàn)實問題，需要從提高統(tǒng)籌層次、完善城鄉(xiāng)醫(yī)保信息化建設(shè)、建立健全個人賬戶、確立繳費年限折算制度等方面予以完善。

農(nóng)民工;醫(yī)療保險;轉(zhuǎn)移接續(xù)

一、實現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系順利轉(zhuǎn)移接續(xù)意義重大

所謂農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，就是要保證農(nóng)民工在不同地域都能被納入相關(guān)的醫(yī)療保險范疇，不同醫(yī)保制度之間可順利銜接。但由于區(qū)域統(tǒng)籌以及制度設(shè)計的分裂，使得不同統(tǒng)籌地區(qū)和不同的醫(yī)保制度的繳費年限不能疊加，這種制度模式嚴重弱化了醫(yī)療保險的保障功能，嚴重阻礙了勞動力在全國范圍的正常流動和優(yōu)化配置。在當前城鄉(xiāng)勞動力流動頻繁的背景下，農(nóng)民工的醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題成為了一個日益嚴重的理論問題和現(xiàn)實問題，如果不采取有效措施加以解決，勢必使人們對社會保障制度的公平性產(chǎn)生質(zhì)疑。

農(nóng)民工作為一個特殊的群體，具有高度的流動性，如農(nóng)民工回流、城際轉(zhuǎn)移或者市民化，這就決定了存在農(nóng)民工醫(yī)療保險向新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、不同統(tǒng)籌地區(qū)的農(nóng)民工醫(yī)療保險制度、農(nóng)民工醫(yī)療保險向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。2009年3月發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出，“以城鄉(xiāng)流動的農(nóng)民工為重點積極做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)”，可見解決農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)問題既是中央的大政方針和行政部門的工作重點，又是關(guān)乎農(nóng)民工醫(yī)療保險權(quán)益和醫(yī)療保險制度公平性的重要理論問題。國家對醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)做了原則性規(guī)定，如2010年7月開始實施的《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，但在轉(zhuǎn)移接續(xù)標準、繳費年限銜接，利益關(guān)系理順需要進一步細分完善［1-2］。

實現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保障關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)，除了實際意義外，更有著深遠的象征意義。農(nóng)民工醫(yī)療保障關(guān)系在城鄉(xiāng)之間得到有效轉(zhuǎn)移，使農(nóng)民工開始融入城市生活。農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)在短期上消除了農(nóng)民工在新的就業(yè)地的重新參保和享受待遇的等待期，長期來看，有利于農(nóng)民工在退休時達到享受醫(yī)療保險待遇所要求的繳費年限。另外，農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題的有效解決，其社會意義和政治意義大于經(jīng)濟意義，因為這不僅僅是對城鄉(xiāng)社會保障制度的整合，這更是一個打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、實現(xiàn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟一體化發(fā)展的切入點，弱化了農(nóng)民工的身份差別，將社會保障制度從戶籍制度的限制中解放出來，這些意義都遠大于對農(nóng)民工醫(yī)療負擔的減輕。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中存在的問題

①繳費年限計算問題

各地醫(yī)療保險都設(shè)定了繳費年限的規(guī)定，一般規(guī)定男不少于30年，女不少于25年，實際繳費年限不少于15年。農(nóng)民工的流動性大，到一個新的城市工作辦理參保手續(xù)時，新的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不承認原來的繳費年限，農(nóng)民工只能按新參保辦理，重新計算繳費年限，甚至達到退休年齡還得按照累計繳費年限標準進行補費，加重了農(nóng)民工的負擔，違背了社會保障的公平原則。另外在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的繳費年限的累計規(guī)定中，對城鎮(zhèn)職工而言，醫(yī)療保險啟動前在國有企業(yè)和集體企業(yè)工作的年限視為繳費年限，而農(nóng)民工沒有國有或集體企業(yè)的工作經(jīng)驗，這樣的繳費年限計算對他們而言也缺乏公平。

②雙重或者多重參保問題

由于醫(yī)療保險制度的分割，容易導致雙重或多重參保的現(xiàn)象發(fā)生，如農(nóng)民工在家務(wù)農(nóng)時參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，進城后又參加了農(nóng)民工住院醫(yī)療保險，雖然在《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》中明確規(guī)定了“不得同時參加和重復享受待遇”，由于隸屬于不同的管理系統(tǒng)和不同的管理部門，管理部門很難了解到農(nóng)民工是否參加了新農(nóng)合或城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，這樣會出現(xiàn)兩邊同時繳費現(xiàn)象，既損害參保人利益又造成管理混亂。

③農(nóng)民工醫(yī)療保險模式的地區(qū)差異性問題

各個地區(qū)針對農(nóng)民工的實際情況制定了別具特色的農(nóng)民工醫(yī)療保險模式，主要分為五類:一是以北京市為代表的大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險模式;二是以廈門市為代表的統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險模式;三是以深圳市為代表的混合醫(yī)療保險模式;四是以鎮(zhèn)江市為代表的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化納入模式;五是以上海市為代表的單獨為農(nóng)民工舉辦綜合保險制度的模式。各個地區(qū)的繳費比例，享受范圍，基金管理模式都存在著很大的差異，這樣一來使得醫(yī)療保險在跨統(tǒng)籌地區(qū)進行轉(zhuǎn)移接續(xù)時面臨著更大的挑戰(zhàn)。

④參保積極性不高，擴面難

由于醫(yī)療保險制度之間難以銜接，各成體系，保險年限難以疊加，一般來說農(nóng)民工難以達到規(guī)定的繳費年限，讓農(nóng)民工難以看到退休后享受基本的醫(yī)療保險的希望，而進城務(wù)工的農(nóng)民工主要為青壯年，健康狀況較好，因此農(nóng)民工參保積極性不高，甚至存在大量退?，F(xiàn)象，難以實現(xiàn)十七大報告中提出的“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系”的目標和任務(wù)。

三、實現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的措施建議

實現(xiàn)醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的目標是醫(yī)療保險關(guān)系隨著勞動關(guān)系的轉(zhuǎn)移而轉(zhuǎn)續(xù)，實現(xiàn)權(quán)益累計，待遇分擔，終身保障。具體的措施主要可以從以下幾個方面入手:

①逐漸提高農(nóng)民工醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次

目前全國有13個省、市、自治區(qū)實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，其余地區(qū)則實行市級統(tǒng)籌甚至縣級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次過低，造成地區(qū)之間保險基金的繳費比例、繳費年限、保障范圍差異很大，削弱了醫(yī)療保障的互濟功能，勞動力在異地就診時醫(yī)療費用報銷困難，限制了勞動力的自由流動，導致醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移難、接續(xù)難。因此，應(yīng)逐步提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，從縣市一級統(tǒng)籌向省級統(tǒng)籌過渡，并實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)的政策一致性。統(tǒng)籌層次的提高可以有效解決農(nóng)民工在不同區(qū)域流動時的醫(yī)保資金、檔案等的轉(zhuǎn)移問題，并促進農(nóng)民工的自由流動，優(yōu)化勞動力資源配置，有利于制訂實施統(tǒng)一的醫(yī)療保險法律制度及政策，降低政府監(jiān)管的難度，統(tǒng)籌基金可以在更大范圍內(nèi)調(diào)劑，可以緩解地區(qū)、行業(yè)、企業(yè)之間費用不均的矛盾，有利于有效實現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)移接續(xù)。

②完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的一體化建設(shè)

目前，各城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險都實現(xiàn)了信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理，而大部分地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療保險還停留在手工操作的層面，即使部分地區(qū)采取了信息化管理的操作模式，但都是單獨運行，無法與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險實行全國聯(lián)網(wǎng)。所以要想實現(xiàn)農(nóng)民工在城鄉(xiāng)間的醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)，應(yīng)加強信息系統(tǒng)建設(shè)，推進城鄉(xiāng)醫(yī)療信息系統(tǒng)的一體化建設(shè)，或建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移接口，讓相關(guān)的經(jīng)辦機構(gòu)能動態(tài)地掌握農(nóng)民工參保人員的參保(合)或退保(合)具體情況，及時記錄更新農(nóng)民工參保(合)繳費的信息，保證參保(合)記錄的完整性和連續(xù)性。

另外，在建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，應(yīng)推廣統(tǒng)一的社會保障IC卡或者社會保險權(quán)益證，詳細記載參保人員在不同保險制度下的繳費信息和待遇享受信息，社會保險權(quán)益證由本人持有，并隨工作地點的變化而辦理參保退保手續(xù)，待達到法定退休年齡后，根據(jù)權(quán)益證和信息系統(tǒng)里的繳費情況，具體核準其繳費年限，達不到繳費年限的可采取補差額的方式補齊。

③建立個人賬戶，轉(zhuǎn)移個人賬戶和統(tǒng)籌部分

目前在大多數(shù)城市建立的農(nóng)民工醫(yī)療保險只建立統(tǒng)籌基金，而沒有個人賬戶，在農(nóng)民工在進行工作流動時統(tǒng)籌基金不能轉(zhuǎn)移，只能在新工作地重新參保;少數(shù)采取統(tǒng)帳結(jié)合模式的城市，在農(nóng)民工返回農(nóng)村或轉(zhuǎn)入其它城市時，只能轉(zhuǎn)移個人賬戶所積累的資金，而統(tǒng)籌基金不予轉(zhuǎn)移，如果轉(zhuǎn)入城市沒有相關(guān)制度接收則將個人賬戶基金一次性返還給參保人，統(tǒng)籌部分不予退還。這些政策都不利于保護農(nóng)民工的利益，難以體現(xiàn)社會保障制度的公平性。

可以考慮建立易于轉(zhuǎn)移的個人賬戶，從目前大多數(shù)地區(qū)農(nóng)民工的基本情況來看設(shè)計個人賬戶確實比較困難，但各個地區(qū)和城市可以自主推行農(nóng)民工醫(yī)療保險，有責任對實行農(nóng)民工醫(yī)療保險的企業(yè)進行按人頭的補貼繳費。即醫(yī)療保險的費用來自兩個部分:第一，企業(yè)按照投保人數(shù)繳納相應(yīng)的保險費用作為統(tǒng)籌賬戶;第二，地區(qū)財政按照投保人數(shù)進行補貼，形成個人賬戶。這樣當農(nóng)民工進行跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，由原參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具參保繳費憑證，其醫(yī)療保險關(guān)系應(yīng)隨同轉(zhuǎn)移到新參保地。個人賬戶余額(包括個人繳費部分和單位繳費劃入部分)通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)移，全額記入農(nóng)民工個人賬戶。為了體現(xiàn)公平原則，也可以對不同年齡段的醫(yī)療費用支出情況進行精算，據(jù)此確定參保人員統(tǒng)籌賬戶基金的地區(qū)分布比例，統(tǒng)籌基金按一定比例轉(zhuǎn)入接收地的醫(yī)保統(tǒng)籌。

④建立繳費年限折算制度

醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的關(guān)鍵是繳費年限的接續(xù)，對繳費年限進行一定比例的折算是實現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)的有效方式，尤其在農(nóng)民工轉(zhuǎn)為市民，需要參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險情況下。少數(shù)城市做了探索，產(chǎn)生了按比例折算和視同繳費年限但須補繳費用這兩種解決辦法，但規(guī)定的比例太低，給農(nóng)民工造成了較大的參保壓力，因此有必要建立公平的繳費年限折算制度，制定適宜的折算比例。

我國目前有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)療保險和新農(nóng)合四層醫(yī)療保險體系，我們可以引入統(tǒng)籌繳費替代率，通過折算繳費年限來實現(xiàn)不同人群不同醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)移接續(xù)。統(tǒng)籌替代率是醫(yī)療保險費中統(tǒng)籌繳費占所在統(tǒng)籌范圍內(nèi)平均收入，通過對城鄉(xiāng)不同人群的收入和繳費計入統(tǒng)籌基金關(guān)系的分析，按照不同制度間統(tǒng)籌繳費替代率的比例來具體確定繳費年限的折算比例，讓不同險種的繳費年限能夠科學疊加，使保險關(guān)系真正實現(xiàn)轉(zhuǎn)移。Ra代表新農(nóng)合統(tǒng)籌繳費替代率，Rb代表農(nóng)民工醫(yī)療保險統(tǒng)籌繳費替代率，Rc代表居民醫(yī)保統(tǒng)籌繳費替代率，Rd代表職工醫(yī)保統(tǒng)籌繳費替代率，不同險種統(tǒng)籌繳費替代率的比值N就是繳費年限折合率。比如:農(nóng)民工醫(yī)療向新農(nóng)合轉(zhuǎn)移:則N=Rb/Ra，即農(nóng)民工醫(yī)療保險1年的繳費相當于新農(nóng)合Rb/Ra年的繳費年限。同理，農(nóng)民工醫(yī)療保險向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，向城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移的繳費年限折合率分別為Rb/Rc、Rb/Rd，即農(nóng)民工醫(yī)療保險1年的繳費相當于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的Rb/Rc年的繳費年限，相當于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險Rb/Rd年的繳費年限。

除了以上措施外，考慮到農(nóng)民工的高流動性，可建立相應(yīng)的賬戶保留與激活制度，對因失業(yè)、短期回鄉(xiāng)或工作變換出現(xiàn)保費中斷未繳的農(nóng)民工，可保留其醫(yī)保關(guān)系。經(jīng)補繳后，將保費辦理轉(zhuǎn)移或接續(xù)，這樣可以進一步保證農(nóng)民工醫(yī)療保險的連續(xù)性和穩(wěn)定性，更好地保障農(nóng)民工的醫(yī)療保險權(quán)益。

1 米紅.從覆蓋到銜接:論中國和諧社會保障體系的“三步走”戰(zhàn)略［C］.第二屆中國社會保障論文壇集.北京:中國勞動社會保障出版社，2007.

2 祝天偉.淺談不同醫(yī)療保險制度的銜接政策［C］.第三屆中國社會保障論文集.北京:中國勞動社會保障出版社，2008.

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