主動(dòng)脈夾層行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

朱林鋒 郭春芳

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，使主動(dòng)脈壁的一部分撕裂而形成夾層，并沿主動(dòng)脈縱軸擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁層分離［1］。臨床上常表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈疼痛、休克或壓迫癥狀，是血管外科最兇險(xiǎn)的疾病，發(fā)病24 h內(nèi)病死率40%，無論保守治療還是手術(shù)治療，病死率都很高［2］。近年來臨床上通過帶膜血管內(nèi)支架置入技術(shù)的開展，為主動(dòng)脈夾層的治療開辟了一條微創(chuàng)有效的治療途徑［3］。我科2009年12月～2010年10月對13例確診為主動(dòng)脈夾層患者實(shí)施了覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者13例，均為男性。年齡37～64歲，平均53.08歲。入院時(shí)均有突發(fā)性胸背部的劇痛以及高血壓病史。入院后行超聲心動(dòng)圖、CTA檢查均確診為主動(dòng)脈夾層，其中Standford B型11例，主動(dòng)脈穿透性潰瘍1例，主動(dòng)脈弓部假性動(dòng)脈瘤伴喉返神經(jīng)壓迫1例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在DSA室數(shù)字血管造影機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，采用全身麻醉后，患者取平臥位，穿刺橈動(dòng)脈插入6 F刻度豬尾巴導(dǎo)管，放置于升主動(dòng)脈，左前斜至升主動(dòng)脈展開最大角度造影，判斷升主動(dòng)脈假腔及夾層內(nèi)膜破口，測量左鎖骨下動(dòng)脈開口和夾層內(nèi)膜破口之間的距離，瘤體近端正常主動(dòng)脈最大直徑、瘤體最大直徑，以判斷選用適當(dāng)口徑和長度的覆膜支架。選擇股動(dòng)脈無明顯狹窄、扭曲且夾層未累及的一側(cè)腹股溝處做一切口，暴露股動(dòng)脈，直視穿刺植入豬尾巴導(dǎo)管行主動(dòng)脈造影證實(shí)其在主動(dòng)脈真腔內(nèi)，引入超硬導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈，切開股動(dòng)脈沿導(dǎo)絲將覆膜支架導(dǎo)入降主動(dòng)脈，控制收縮壓在80～90 mmHg，支架系統(tǒng)進(jìn)行精確定位后，緩慢均勻的退離外鞘管并釋放支架。支架植入后再次行主動(dòng)脈造影，觀察支架位置膨脹情況及隔絕效果。通過帶膜支架隔絕真腔與夾層之間的裂口，達(dá)到防止夾層動(dòng)脈瘤破裂的目的。

2 結(jié)果

13例患者均順利植入覆膜支架，其中德國JOTEC覆膜支架1枚，上海微創(chuàng)4枚，美國美敦力5枚，Microport 3枚。住院天數(shù)16～45 d，平均32 d。12例患者治愈出院，1例患者因出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥自動(dòng)出院。12例治愈患者CT復(fù)查無內(nèi)漏、移位及下肢血栓形成。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 疼痛的觀察及護(hù)理 疼痛是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤最具特征性的癥狀，主要表現(xiàn)在撕裂樣、燒灼樣或搏動(dòng)性胸、腹疼痛［4］。同時(shí)疼痛又可反映主動(dòng)脈夾層病變的部位、范圍以及擴(kuò)展情況。突然劇烈的疼痛可使血壓急劇升高，加重夾層擴(kuò)展，并可沿著分離的路徑與方向走行，引起頭頸、腹部、腰部或下肢的疼痛。如患者經(jīng)過治療后疼痛明顯的減輕或消失可能是主動(dòng)脈夾層停止剝離;如果疼痛減輕后又反復(fù)出現(xiàn)提示主動(dòng)脈夾層分離擴(kuò)展;疼痛突然加重提示血腫有破潰趨勢;血腫潰入血管腔，疼痛可突然減輕［5］。護(hù)理人員必須掌握該類疾病疼痛的特點(diǎn)，密切觀察患者疼痛的部位、持續(xù)時(shí)間等，因此早期應(yīng)充分的進(jìn)行鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜治療，本組有12例患者出現(xiàn)不同程度的胸、腹部疼痛，入院后均遵醫(yī)囑及時(shí)給予嗎啡或哌替啶肌內(nèi)注射，待疼痛緩解后予以長期的地西泮片口服。

3.1.2 積極控制血壓，預(yù)防動(dòng)脈夾層破裂 主動(dòng)脈夾層一旦破裂可危及生命，而預(yù)防瘤體破裂的關(guān)鍵是有效的控制血壓。告知患者積極避免血壓升高的有效措施包括:保持大便通暢，忌用力屏氣排便;保持情緒穩(wěn)定;按時(shí)按醫(yī)囑合理使用降壓藥物等。囑患者絕對臥床休息，避免腰腹過屈、碰撞、劇烈咳嗽、打噴嚏、按摩以及熱敷腹部等，保證安全，避免體位不當(dāng)或外傷等導(dǎo)致夾層的破裂。本組13例患者入院后均予以福松口服保持大便通暢以及硝普鈉微泵靜脈輸液治療以積極控制血壓，術(shù)前收縮壓控制在90～110 mmHg，舒張壓控制在70～90 mmHg。使用硝普鈉期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、血氧飽和度、全身皮膚以及神志等變化，本組有2例患者出現(xiàn)面部潮紅、精神興奮、煩躁不安，經(jīng)硝普鈉及時(shí)減量后癥狀消失。

3.1.3 主動(dòng)脈夾層壓迫癥狀的觀察 主動(dòng)脈夾層病情繼續(xù)加重后可壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、頸交感神經(jīng)節(jié)、喉返神經(jīng)并累及腎動(dòng)脈。本組13例患者中就有1例患者出現(xiàn)了喉返神經(jīng)壓迫而出現(xiàn)聲音嘶啞，進(jìn)食嗆咳，所以護(hù)理人員需密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或黑便等癥狀;監(jiān)測雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否對稱有力;準(zhǔn)確記錄尿量、觀察尿色以及患者進(jìn)食有無嗆咳。

3.1.4 心理護(hù)理 由于患者突然胸腹部劇烈撕裂樣疼痛，可有瀕死感，使患者甚為恐懼、焦慮，并且患者考慮到自己病情的特殊性、手術(shù)過程的復(fù)雜性，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠或煩躁不安等，因此，護(hù)理人員應(yīng)向患者家屬耐心介紹疾病有關(guān)的知識(shí)以及不良情緒對疾病的影響，可配合醫(yī)師著重強(qiáng)調(diào)手術(shù)的正面效果，如麻醉的方式、手術(shù)的方法、手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)以及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后的注意事項(xiàng)，減輕患者恐懼心理。同時(shí)達(dá)到心理舒適的首要條件是創(chuàng)造舒適、輕松地休養(yǎng)環(huán)境，適宜的溫濕度和柔和的光線能提高環(huán)境的舒適度，適當(dāng)?shù)母杏X刺激對患者健康有益，因此我們嚴(yán)格限制探陪人員數(shù)量以及探視時(shí)間(病房內(nèi)留一人陪護(hù)，每日下午16∶00起允許探視30 min)，同時(shí)安排患者至兩人間的病房修養(yǎng)，調(diào)節(jié)室溫20～22℃，予以晨晚間護(hù)理時(shí)開窗通風(fēng)一次，約5～10 min，保持室內(nèi)光線充足，從而為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、清潔的休養(yǎng)環(huán)境。

3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前予以完善血常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶、血脂、凝血四項(xiàng)、血型、心臟超聲、常規(guī)心電圖以及多排螺旋CT腹主動(dòng)脈CTA+仿真血管鏡等以全面評估患者的臟器功能。術(shù)前予以常規(guī)備皮，范圍為雙側(cè)腹股溝以及會(huì)陰部，了解雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以便與術(shù)后對照。術(shù)前30 min予以抗菌藥物應(yīng)用以及肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜劑。

3.2 術(shù)中配合 患者進(jìn)入DSA導(dǎo)管室后，導(dǎo)管室人員應(yīng)主動(dòng)的迎接患者，消除患者緊張心理。術(shù)中嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入對血流動(dòng)力學(xué)干擾大，有夾層破裂和心臟不堪重負(fù)而產(chǎn)生心臟意外的潛在危險(xiǎn)［6］。故術(shù)前DSA導(dǎo)管室常規(guī)備好搶救車、除顫儀，吸痰器等，配合麻醉科醫(yī)師密切觀察患者的心率、節(jié)律、呼吸等變化，并予以左側(cè)肱動(dòng)脈處有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測血壓變化。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 患者全麻清醒后直接護(hù)送回病房，予以持續(xù)的氧氣吸入，心電、血壓以及血氧飽和度監(jiān)測。術(shù)后有高血壓者繼續(xù)予以硝普鈉微泵靜脈應(yīng)用，收縮壓控制在90～110 mmHg，舒張壓控制在60～70 mmHg，待血壓穩(wěn)定后，改為口服降壓藥?；颊邞?yīng)用抗凝藥物期間，監(jiān)測出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，觀察患者皮膚、黏膜、牙齦有無出血點(diǎn)、注射穿刺部位以及手術(shù)切口部位有無滲血、皮下血腫、尿液以及糞便的顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。患者術(shù)后絕對臥床期間，予以相關(guān)的基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔及會(huì)陰護(hù)理，每天2次。加強(qiáng)患者的導(dǎo)管護(hù)理，如中心靜脈留置導(dǎo)管每日定時(shí)測量并記錄留置導(dǎo)管的外露長度，術(shù)后患者常規(guī)予以100 ml NS+肝素0.4 ml配制成封管液。穿刺處傷口予以3 M敷貼每天更換一次，如有滲血、滲液及時(shí)更換。

3.3.2 術(shù)后飲食護(hù)理 患者全麻清醒后先進(jìn)食少量的流質(zhì)飲食，如無嗆咳后慢慢的過渡到普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化的高熱量、高蛋白富含維生素的低鹽、低脂飲食，忌辛辣刺激性以及帶骨帶刺的食物，少量多餐，避免過飽，以減少餐后耗氧量，防止因胃過度擴(kuò)張引起迷走神經(jīng)張力增高。

3.3.3 皮膚護(hù)理 患者臥床期間，予以氣墊床應(yīng)用，腹帶加壓包扎期間內(nèi)襯棉質(zhì)的小毛巾以防止擦傷腹部以及兩側(cè)髂部的皮膚，患者術(shù)后出汗較多，患者的背部床單上墊以寬50 cm，長1 m的浴巾以保持床單的清潔與干燥，協(xié)助患者每2 h更換體位1次，本組13例患者住院期間均未有壓瘡發(fā)生。

3.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.4.1 覆膜支架滑脫或移位 術(shù)后觀察患者有無胸悶、胸痛及腹痛、腹脹等癥狀，監(jiān)測雙側(cè)的頸動(dòng)脈搏動(dòng)，并與術(shù)前相比較，注意腹部瘤體有無增大及觸痛加重現(xiàn)象，配合B超室做好患者瘤體內(nèi)的血流速度的監(jiān)測。如瘤體內(nèi)仍存在血流且速度加快要引起高度的重視，及時(shí)通知醫(yī)師，復(fù)查CT或彩超，以確定是否存在覆膜支架滑脫或移位。本組13例患者均未發(fā)生覆膜支架滑脫或移位。

3.4.2 支架腔內(nèi)隔絕綜合征 由于覆膜支架置入術(shù)系有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中侵入性置管及股動(dòng)脈切口等，置入后支架腔內(nèi)隔絕綜合征的發(fā)生率為30% ～100%［7］?；颊呖梢蛑Ъ苤萌攵殡S出現(xiàn)排斥、血栓形成等一些發(fā)熱反應(yīng)，術(shù)后密切觀察患者的體溫以及血常規(guī)變化，每4 h監(jiān)測體溫一次，連續(xù)測量3 d，患者手術(shù)當(dāng)日遵醫(yī)囑予以抗菌藥物應(yīng)用，連用5～7 d，體溫超過38.0℃以上，遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時(shí)予以雙氯芬酸鈉肛塞。13例患者中僅有2例體溫超過38.5℃，經(jīng)及時(shí)處理癥狀3 d后消失。

3.4.3 腦部并發(fā)癥 由于支架植入時(shí)需要將血壓降至80 mmHg左右，而支架送達(dá)目的部位打開時(shí)又會(huì)將該部位的主動(dòng)脈全部堵塞，造成頭部血液突然劇增，故術(shù)后需嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔的大小、對光反射以及肢體的活動(dòng)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗死、腦出血的表現(xiàn)。本組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，言語不清等癥狀，經(jīng)脫水降低顱內(nèi)壓等綜合治療后，病情未有進(jìn)一步改善，最終放棄治療自動(dòng)出院。

3.4.4 下肢動(dòng)脈血栓的形成 在覆膜支架釋放的過程中，可能會(huì)有血栓形成，因此術(shù)后需密切觀察患者雙下肢的末梢血運(yùn)，四肢末端的皮膚是否溫暖，皮膚顏色是否蒼白，足背動(dòng)脈的搏動(dòng)是否有力，下肢有無疼痛或者麻木等，每2 h測足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次并與術(shù)前情況對比，警惕下肢動(dòng)脈血栓的形成。

3.4.5 腎功能觀察 由于術(shù)中使用大劑量造影劑，術(shù)后予以準(zhǔn)確的記錄尿量，密切監(jiān)測腎功能、尿比重以及尿量變化，觀察患者術(shù)后有無腰痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因支架植入位置不合適或術(shù)后植入支架因活動(dòng)移位堵塞腎動(dòng)脈而引起腎功能衰竭。

3.5 健康教育 指導(dǎo)患者出院后1個(gè)月復(fù)查，以后可改為3～6個(gè)月復(fù)查，如肝功能、腎功能、凝血四項(xiàng)、心電圖、胸片以及彩超或CT。囑患者注意休息，合理的安排工作與休息時(shí)間，避免劇烈活動(dòng)，防止腹部劇烈的碰撞。合理健康飲食，忌煙酒。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，忌用力屏氣排便。按時(shí)按醫(yī)囑服藥，正確服用降壓、抗凝等藥物，忌擅自更改劑量。避免刺激，保持良好的心態(tài)，樂觀積極地面對生活。

4 小結(jié)

由于主動(dòng)脈夾層起病兇猛，病情變化快，以往的保守治療病死率極高，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是國內(nèi)外近年來新開展的治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的介入治療方法，它具有創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全性能高等優(yōu)點(diǎn)。通過對本組患者的護(hù)理，我們體會(huì)到覆膜支架植入術(shù)治療主動(dòng)脈夾層的圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量是影響治療效果的重要因素之一。術(shù)前絕對臥床休息，穩(wěn)定情緒，嚴(yán)密控制血壓，觀察疼痛、周圍動(dòng)脈搏動(dòng)情況，預(yù)防瘤體突然破裂并做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備［8］;并發(fā)癥的觀察是術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容;切實(shí)落實(shí)患者的?？平】到逃梢蕴岣呋颊呱尜|(zhì)量。良好的圍手術(shù)期護(hù)理是患者手術(shù)順利進(jìn)行、盡快康復(fù)的重要保證。

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