孫慧伶 鄭曉英 唐嬌艷

隨著糖尿病患病率的日益增高，我國(guó)糖尿病人數(shù)已達(dá)9 240萬，躍居世界第二，而作為糖尿病常見的并發(fā)癥低血糖，其發(fā)生率也日見增加，據(jù)調(diào)查幾乎所有的糖尿病患者均有低血糖的經(jīng)歷，而低血糖未能及時(shí)糾正，可使患者出現(xiàn)嚴(yán)重而不可逆的腦細(xì)胞損害［1］。尤其是對(duì)老年患者，低血糖的危害更甚于高血糖，它不僅降低糖尿病患者治療的依從性，而且嚴(yán)重阻礙了糖尿病患者血糖的良好控制，反復(fù)發(fā)作的低血糖還會(huì)損傷腦組織及心腦血管甚至威脅到生命。

1 癥狀

低血糖最早出現(xiàn)的癥狀有心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木和無力，同時(shí)有頭暈、煩躁、焦慮、注意力不集中和精神錯(cuò)亂等神經(jīng)癥狀。繼續(xù)發(fā)展，則會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛、言語模糊不清、答非所問、反應(yīng)遲鈍、眼前發(fā)黑、視物不清、心里明白嘴里說不出話，有時(shí)全身肌肉抽動(dòng)、甚至抽風(fēng)，最后完全失去知覺發(fā)生昏迷和各種反射消失。如仍得不到及時(shí)搶救，最終將導(dǎo)致死亡。

2 預(yù)防

2.1 預(yù)見性評(píng)估對(duì)防治低血糖的作用

2.1.1 有低血糖史患者的評(píng)估 低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)DM協(xié)會(huì)(ADA)對(duì)低血糖癥分類中的任一種［2］，根據(jù)美國(guó)DM協(xié)會(huì)(ADA)對(duì)低血糖的分類，可分為以下幾種:癥狀性低血糖:有典型的低血糖癥狀，血糖≤3.9 mmol/L;無癥狀低血糖癥:無典型低血糖癥狀，血糖≤3.9 mmol/L;可疑癥狀低血糖癥:有低血糖癥狀未測(cè)血糖，是因?yàn)樵S多患者沒有測(cè)試血糖就選擇了口服碳水化合物緩解癥狀;相對(duì)低血糖癥:有典型的低血糖癥狀但血糖＞3.9 mmol/L，長(zhǎng)見于慢性缺乏血糖控制的患者。以上四種中出現(xiàn)任一種即為一次低血糖，此為低血糖好發(fā)人群。

2.1.2 無低血糖史患者的評(píng)估 對(duì)糖尿病病程長(zhǎng)，伴有較重自主神經(jīng)病變的老年患者;高血壓、腎功能不全及冠心病者;長(zhǎng)期使用胰島素和降糖藥、近期未監(jiān)測(cè)血糖者;夜間發(fā)生意識(shí)紊亂、噩夢(mèng)、緊張或在睡醒后仍感疲乏無力、嗜睡、思維障礙、情緒改變或頭痛癥狀者均為高危人群。其次器質(zhì)性病變?nèi)缫葝u細(xì)胞瘤患者也易好發(fā)低血糖。

2.2 加強(qiáng)健康教育對(duì)防治低血糖的作用 低血糖與糖尿病的教育有著密切關(guān)系，許多人特別是老年人缺乏相關(guān)認(rèn)識(shí)，加之其認(rèn)知功能因年齡的增長(zhǎng)而不斷減退，因此糖尿病教育不可或缺。有調(diào)查顯示，57例應(yīng)用胰島素的老年患者中，18%對(duì)低血糖的急救常識(shí)一無所知。另一項(xiàng)調(diào)查在284例患者中進(jìn)行，30%的患者不知道胰島素注射后如果不進(jìn)餐，血糖將會(huì)降低［3］。血糖是腦組織最基本的供能原料，供糖不足與供氧不足一樣會(huì)引起機(jī)體功能紊亂和組織損傷，如時(shí)間過長(zhǎng)，重者可引起昏迷;如不及時(shí)搶救，甚至可致死亡［4－6］。預(yù)防低血糖的關(guān)鍵是要告訴正在使用促胰島素分泌劑或胰島素治療的糖尿病患者發(fā)生低血糖的可能性，通過反復(fù)耐心向患者及家屬講解有關(guān)糖尿病及低血糖的知識(shí)，使其充分了解到患者的依從性差、生活無規(guī)律，是在降糖過程中發(fā)生低血糖最常見、最重要的原因;反復(fù)強(qiáng)調(diào)在治療過程中保持固定的熱量攝入、餐次，進(jìn)餐后結(jié)合穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)量對(duì)防止低血糖的重要性，并使其充分了解低血糖的癥狀、危害、掌握自救措施，從而增進(jìn)患者的自我管理意識(shí)和對(duì)治療的依從性，減少低血糖的發(fā)生。

2.3 通過提高糖尿病患者的自護(hù)行為能力預(yù)防低血糖

2.3.1 加強(qiáng)低血糖基礎(chǔ)知識(shí)的了解 醫(yī)務(wù)人員可向其指導(dǎo)、介紹有關(guān)圖書手冊(cè)，醫(yī)院健康教育墻報(bào)，專科座談會(huì)等，也可有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)的收集患者的健康資料及健康知識(shí)學(xué)習(xí)的需求，了解患者所缺乏的知識(shí)，患者自身最關(guān)心的內(nèi)容，選擇患者易于接受的教育方式向其進(jìn)行低血糖相關(guān)知識(shí)的傳達(dá)。

患者在懷疑發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，如血糖＜3.9 mmol/L，則應(yīng)進(jìn)食含有15 g碳水化合物的食物或含糖食物，服用含糖食物后15～20 min，觀察癥狀是否緩解，再次測(cè)血糖，如仍＜3.9 mmol/L，則應(yīng)再次服用含15 g碳水化合物的食物，并每隔15～20 min重復(fù)治療和監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖＞3.9 mmol/L。若患者低血糖較嚴(yán)重，不能配合飲食，此時(shí)患者能吞咽，可以建議患者喝果汁或含糖飲料;患者不能吞咽，可在患者嘴里涂一些蜂蜜、果汁等含糖較多的食品［7］。若癥狀仍不緩解，并出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷，應(yīng)皮下注射胰高血糖素，或靜脈注射葡萄糖，低血糖癥緩解后至少觀察48 h，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖和因治療而導(dǎo)致的高血糖。

2.3.2 控制飲食 糖尿病患者應(yīng)按時(shí)進(jìn)食，主食應(yīng)選擇干性食物，避免饑餓。因?yàn)榱髻|(zhì)食物吸收快，餐后血糖升高快，維持時(shí)間短，易造成下餐前的低血糖，而干性食物吸收慢，餐后血糖升高慢，維持時(shí)間長(zhǎng)［8］。對(duì)于易發(fā)生無癥狀低血糖的患者，應(yīng)根據(jù)患者的身高、體重、年齡、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算出患者每日所需總熱量，合理搭配主副食，重新安排飲食，分散血糖負(fù)荷，由原來的三餐改為四餐，每餐確保碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪和纖維素按比例供應(yīng)，可將每天食物總量的25%作為睡前餐，以防止夜間低血糖的發(fā)生。使用促胰島素分泌劑或胰島素治療的患者更應(yīng)嚴(yán)格定時(shí)定量進(jìn)餐。病情較重又無法預(yù)料患者餐前胰島素用量時(shí)，可以讓患者進(jìn)餐后注射速效胰島素，以免患者注射胰島素后尚未進(jìn)食而發(fā)生低血糖。此外，不可空腹飲酒，因?yàn)榫凭珪?huì)使肝糖元異生減少?gòu)亩斐傻脱牵瑫r(shí)，也可消弱患者識(shí)別低血糖癥狀的能力。

2.3.3 合理運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下機(jī)體對(duì)低血糖的感知力下降，更易發(fā)生無癥狀低血糖，但不可否認(rèn)體育鍛煉能改善胰島素抵抗降低血糖，減輕體重，增加肌肉組織對(duì)葡萄糖的吸收和利用，改善機(jī)體的脂代謝狀態(tài)，減少治療糖尿病的藥物用量，提高免疫力，改善心肺與神經(jīng)內(nèi)分泌功能，達(dá)到治療糖尿病的效果［9］，所以糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉，但要適宜。

2.3.3.1 部分患者運(yùn)動(dòng)后可發(fā)生遲發(fā)性低血糖反應(yīng)，若每天的有效運(yùn)動(dòng)(心率達(dá)最高心率的60%)達(dá)30 min以上，要減少約10%的胰島素用量。

2.3.3.2 接受胰島素治療的患者，在進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)前要先測(cè)血糖，如血糖＜6.0 mmol/L要在運(yùn)動(dòng)前30 min進(jìn)食碳水化合物20～25 g，運(yùn)動(dòng)后依據(jù)血糖水平?jīng)Q定是否加餐。

2.3.3.3 為避免空腹晨練時(shí)低血糖的發(fā)生，同時(shí)也為達(dá)到運(yùn)動(dòng)降低餐后血糖的目的，運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)選擇在注射胰島素并進(jìn)餐后1 h左右參加運(yùn)動(dòng)較為合適，因此時(shí)血糖相對(duì)較高，運(yùn)動(dòng)時(shí)不易發(fā)生低血糖［10］。

2.3.3.4 因肌肉活動(dòng)可使血流加速、胰島素吸收加快，而導(dǎo)致低血糖。患者在注射短效胰島素后30 min內(nèi)、注射中效或長(zhǎng)效胰島素1 h內(nèi)應(yīng)避免過度活動(dòng)注射的肢體。

2.3.3.5 應(yīng)注意自己在運(yùn)動(dòng)中的反應(yīng)，掌握運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后自身的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素。

2.3.3.6 運(yùn)動(dòng)時(shí)要佩戴保健卡，準(zhǔn)備些餅干、糖果等碳水化合物，已備發(fā)生低血糖時(shí)食用。運(yùn)動(dòng)形式可選擇快走、慢跑、打太極拳等，如發(fā)熱、嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、嚴(yán)重心腦腎血管病變及視網(wǎng)膜病變等疾病時(shí)，禁止鍛煉。

2.3.3.7 如使用胰島素泵，運(yùn)動(dòng)中的基礎(chǔ)胰島素輸注速率應(yīng)減小，并酌情減少或不用餐前的胰島素。

3 加強(qiáng)血糖控制，祛除誘發(fā)因素

3.1 血糖監(jiān)測(cè)的重要性 胰島素治療過程中，任何時(shí)間都可以發(fā)生低血糖，但夜間多于白天［11］，50%以上嚴(yán)重低血糖發(fā)作呈現(xiàn)在夜間或早晨［12］。自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)是近10年來糖尿病防治工作的主要進(jìn)展之一，患者通過自我血糖監(jiān)測(cè)，隨時(shí)了解血糖的波動(dòng)，能更好的配合醫(yī)師進(jìn)行飲食治療和藥物治療［13］。特別是胰島素治療的患者，依據(jù)血糖的數(shù)值、多次少量的調(diào)整胰島素，優(yōu)化胰島素方案，幫助患者預(yù)防、識(shí)別和管理低血糖時(shí)間，特別是無癥狀低血糖。美國(guó)DM協(xié)會(huì)(ADA)對(duì)低血糖癥分類中，無癥狀低血糖癥多來源于血糖監(jiān)控下的患者，非監(jiān)控條件下較難發(fā)現(xiàn)，極其隱蔽，危害也隱蔽，更易導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖癥的發(fā)生，甚至造成死亡［14］。

3.2 血糖控制的范圍 糖化血紅蛋白(HbA1c)反映患者抽血前2～3個(gè)月的平均血糖水平，是了解糖尿病控制良好與否的重要指標(biāo)［15］，我國(guó)的糖尿病指南建議糖化血紅蛋白控制在6.5%以下。當(dāng)糖化血紅蛋白≤7%時(shí)，一般認(rèn)為血糖控制比較理想，如果≥8%則意味著需要加強(qiáng)血糖控制［16］。血糖的控制目標(biāo)在空腹≤8.0 mmol/L，餐后 2 h≤11.0 mmol/L，但老年患者的治療目標(biāo)是避免低血糖的發(fā)生、減輕高血糖癥狀并盡量減少高血糖的各種損害體［17］，同時(shí)老年人體內(nèi)維持血糖濃度的各種調(diào)節(jié)功能降低，正常血糖與低血糖很接近，故血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可稍高，爭(zhēng)取糖化血紅蛋白控制在7% ～8%，空腹血糖略低于8.3 mmol/L，餐后2 h血糖11.1 mmol/L左右為宜［18］。不要苛求血糖降至正常而盲目加大降糖藥用量，以免誘發(fā)低血糖。

3.3 血糖監(jiān)測(cè)的頻次 監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)間通常選擇三餐前、三餐后2 h，睡前、凌晨2∶00～3∶00?；颊邉傞_始監(jiān)測(cè)血糖時(shí)，推薦的SMBG頻率為第1 d 6次，之后每天4次，持續(xù)6 d，以了解血糖波動(dòng)規(guī)律，根據(jù)血糖結(jié)果減少監(jiān)測(cè)次數(shù)，每天3次。如果患者有50%以上的血糖測(cè)試結(jié)果都落在目標(biāo)范圍內(nèi)，患者在與醫(yī)護(hù)人員討論后可適當(dāng)減少SMBG的頻率。如因經(jīng)濟(jì)或時(shí)間問題不愿每天多監(jiān)測(cè)血糖，則應(yīng)要求患者每天至少監(jiān)測(cè)1次血糖，而在一周中，每天選擇不同的時(shí)間監(jiān)測(cè)血糖，如第1 d測(cè)空腹血糖，第2 d測(cè)午餐前血糖，第3 d測(cè)午餐后血糖，依此類推。若在監(jiān)測(cè)血糖的過程中發(fā)現(xiàn)血糖低于3.9 mmol/L，應(yīng)少量進(jìn)食含糖食物，防治血糖進(jìn)一步降低從而造成嚴(yán)重的低血糖癥。

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