孫 茜 湯志梅

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指施行人工機(jī)械通氣(mechanical ventilation，MV)治療48 h以上并發(fā)，或原有肺部感染進(jìn)行MV治療48 h以上再發(fā)，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)的一種醫(yī)源性的肺部感染(多為細(xì)菌性的肺炎)。它是機(jī)械通氣患者病情加重和死亡的一個(gè)主要因素。根據(jù)患病人群不同，VAP的發(fā)生率為6% ～52%，死亡率為50%［1］。目前普遍認(rèn)為與口腔衛(wèi)生狀況的好壞有直接關(guān)系［2］?？谇恢械姆置谖镉俜e有利于細(xì)菌寄生繁殖，隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，分泌物便順著插管進(jìn)入氣管導(dǎo)致VAP發(fā)生［3］。在臨床實(shí)際工作中，控制VAP發(fā)病的重要措施除預(yù)防與治療外，最關(guān)鍵的預(yù)防措施就是口腔護(hù)理?，F(xiàn)將目前臨床對(duì)機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理進(jìn)展報(bào)道如下。

1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)與口腔衛(wèi)生

1.1 發(fā)病因素 在VAP的發(fā)病途徑中，經(jīng)常發(fā)生的是來(lái)自口腔部和胃腸道的抽吸動(dòng)作，再加上氣管插管、吸痰、纖維支氣管鏡的使用，導(dǎo)致抽吸動(dòng)作的發(fā)生和誤吸使致病菌進(jìn)入下呼吸道，從而引起VAP［4］?？谇患?xì)菌定植者并發(fā)VAP的發(fā)生率(23%)明顯高于未定植者(3.3%)［5］。而機(jī)械通氣患者取仰臥位的感染率明顯大于半臥位，因?yàn)檠雠P位增加了患者細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險(xiǎn)性［6］。這均說(shuō)明定植菌誤吸是機(jī)械通氣并發(fā)VAP的重要途徑。

1.2 危險(xiǎn)因素 (1)宿主因素:年齡、性別，現(xiàn)有的肺部疾病、并發(fā)癥等。(2)氣管插管因素:機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)、無(wú)效的舌下抽吸動(dòng)作、氣道防御機(jī)制受損及氣管切開(kāi)術(shù)等［1，3］。(3)環(huán)境因素:空氣、水、飛沫、排泄物和ICU患者等。(4)藥物治療:抗菌藥物的應(yīng)用是引起口咽部菌群失調(diào)及病原菌在口咽部定植增加的主要原因;免疫抑制劑治療或長(zhǎng)期類固醇激素的應(yīng)用使機(jī)體免疫防御功能嚴(yán)重受損;防治應(yīng)激性潰瘍藥物的應(yīng)用使病原菌在胃內(nèi)大量繁殖，當(dāng)胃內(nèi)容物反流，即便微小的誤吸進(jìn)入下呼吸道都可引起感染［7］。

1.3 病原學(xué)特征 倪菊平等［8］曾對(duì)VAP患者的痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分離出了G－菌、G+菌、真菌，其中Gˉ菌占所有VAP病例致病菌的67.1%。G－菌主要是銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，這些細(xì)菌極易定植于口咽部，經(jīng)口腔氣管插管可直接帶入氣管內(nèi)，下行至肺部寄居和繁殖。G+菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌及表皮葡萄球菌。從細(xì)菌耐藥情況看，G－菌大部分對(duì)所有監(jiān)測(cè)的常用抗菌藥物呈多重耐藥，大多數(shù)患者存在混合感染，除嗜麥芽假單胞菌外，大多G－菌對(duì)亞胺培南敏感。檢出的G+菌也存在嚴(yán)重耐藥，溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占40%，萬(wàn)古霉素對(duì)大部分G+菌敏感。

2 在VAP不同的口腔護(hù)理方法

2.1 傳統(tǒng)的擦洗法 常規(guī)的口腔護(hù)理方法即采用棉花球蘸取生理鹽水對(duì)患者口腔進(jìn)行擦洗。此方法在臨床實(shí)踐中為最傳統(tǒng)、常規(guī)的口腔護(hù)理方法。但此方法不易對(duì)口腔進(jìn)行徹底清潔。由于氣管插管的阻擋，很難對(duì)口咽部、舌下、舌后根等死角部位進(jìn)行徹底清潔，導(dǎo)致口腔以及鼻咽部的分泌物不斷積累，殘留于此［3］。在徐璟等［9］的臨床實(shí)驗(yàn)研究中，均采用了傳統(tǒng)的擦洗法作為對(duì)照組并與改進(jìn)的各種口腔護(hù)理方法進(jìn)行對(duì)比，最后的實(shí)驗(yàn)結(jié)果均顯示傳統(tǒng)的擦洗法口腔細(xì)菌及VAP發(fā)生率均高于其他的實(shí)驗(yàn)組。因此，傳統(tǒng)的擦洗法對(duì)于VAP的發(fā)生的預(yù)防作用效果并不明顯。

2.2 沖洗法 由于擦洗法存在缺點(diǎn)，目前，大多臨床操作中都對(duì)傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法進(jìn)行了改良，即采用口咽腔沖洗法。沖洗法的優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)過(guò)沖洗液流動(dòng)、震蕩、沖擊的過(guò)程，使積聚或附著于口腔黏膜、舌咽部及鼻腔內(nèi)的分泌物和定植菌隨沖洗液被吸出，減少了分泌物下漏和定植菌的移行，繼而減少VAP發(fā)生。胡曉等［10］對(duì)25例經(jīng)口氣管插管患者采用改進(jìn)的口腔護(hù)理方法(實(shí)驗(yàn)組)與22例常規(guī)的口腔護(hù)理(對(duì)照組)病人進(jìn)行了臨床觀察，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組VAP發(fā)生率為16%，對(duì)照組VAP發(fā)生率為45.45%，改進(jìn)的口腔護(hù)理方法顯著降低了VAP的發(fā)生率。有研究認(rèn)為，氣管切開(kāi)患者的VAP發(fā)病率高于未氣管切開(kāi)者［8］。徐紅麗［11］對(duì)64例行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣治療48 h以上患者實(shí)施了生理鹽水沖洗口腔。但據(jù)臨床實(shí)際操作證明，沖洗法口腔護(hù)理較適宜于清醒的患者，因?yàn)閷?duì)昏迷患者使用該法進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，沖洗液容易被患者誤吸入氣道，引起誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥。

2.3 口腔擦洗法與沖洗法相結(jié)合 常規(guī)的口腔擦洗法不易對(duì)口腔進(jìn)行徹底清潔，而沖洗法通過(guò)沖洗液在口腔的循環(huán)流動(dòng)、震蕩、沖擊，則能將附著的微生物隨著沖洗液脫落而吸出，再擦洗齒、頰、腭各面，可起到協(xié)同作用。基于此，謝素紅［3］將兩種方法相結(jié)合(實(shí)驗(yàn)組)與常規(guī)擦拭法(對(duì)照組)相比較，結(jié)果顯示，對(duì)照組護(hù)理后比護(hù)理前病原菌下降16.7%，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后比護(hù)理前病原菌下降47.5%。實(shí)驗(yàn)組的VAP發(fā)生率為21%，對(duì)照組的VAP發(fā)生率為50%。兩種方法具有顯著差異。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，在預(yù)防VAP、霉菌感染時(shí)，沖洗法已發(fā)揮了療效，經(jīng)兩者并用，在一定程度上增加了工作量，卻并未減少并發(fā)癥的發(fā)生，也沒(méi)有顯著降低VAP的發(fā)病率。徐璟等［9］的研究中，將傳統(tǒng)的擦洗法、改良的沖洗法和兩種方式合用三種方法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，在口腔霉菌和VAP發(fā)生率方面，沖洗法與兩種方式合用兩組的差異無(wú)顯著意義。這也說(shuō)明了在預(yù)防VAP、霉菌感染方面沖洗法加擦洗法并未提高療效。

2.4 喉鏡和電動(dòng)牙刷在喉鏡直視下進(jìn)行刷洗和沖洗 喉鏡直視能提高視野，使操作更具有針對(duì)性。在直視下能由深到淺地對(duì)口咽部進(jìn)行徹底清潔同時(shí)對(duì)發(fā)生潰瘍的部位也能進(jìn)行適當(dāng)?shù)木植吭l(fā)病灶處理。電動(dòng)牙刷具有刷頭體積小，刷毛柔軟溫和，不損傷牙齦，刷洗時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，能較好的清潔牙面與牙縫中的附著物與殘?jiān)?，清潔更徹底，不易損傷黏膜等優(yōu)點(diǎn)。劉敏［12］便對(duì)清潔工具進(jìn)行了改良，充分將喉鏡與電動(dòng)牙刷的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，用于機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理，并作為觀察組，棉球擦拭和沖洗法作為對(duì)照組，其效果如下:觀察組VAP的發(fā)生率為13.04%，對(duì)照組的VAP發(fā)生率為32.61%，觀察組的牙菌斑指數(shù)也明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明此方法能有效清除牙菌斑，進(jìn)一步提高口咽部護(hù)理的質(zhì)量，能有效預(yù)防感染，克服了傳統(tǒng)方法操作難度大、清洗范圍小、視野差的缺點(diǎn)，同時(shí)也能提高護(hù)士的工作效率。

3 口腔護(hù)理液的選擇

口腔護(hù)理液能夠殺滅和清除細(xì)菌，有效改善pH值，抑制相關(guān)細(xì)菌的繁殖與生長(zhǎng)，有效降低口腔炎癥的發(fā)病率。但病原學(xué)研究中已表明:VAP患者口腔部的細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物呈多重耐藥，且大多患者存在混合感染。從耐藥菌來(lái)看，G－菌中的銅綠假單胞菌感染仍是VAP針對(duì)性治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)［8］。因此，選擇正確的口腔護(hù)理液對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生有著至關(guān)重要的作用。

傳統(tǒng)的口腔護(hù)理液即生理鹽水，沒(méi)有殺菌作用且因其水分蒸發(fā)極易成為高滲溶液而導(dǎo)致黏膜出血。有資料顯示，61%的患者用洗必泰進(jìn)行口腔消毒，其VAP的發(fā)生率均有所下降。劉崇標(biāo)等［1］對(duì)目前常用的口腔清潔劑——口泰進(jìn)行了研究，結(jié)果表明使用口泰的患者，VAP總發(fā)生率明顯下降，口泰的主要成分為洗必泰和甲硝唑。0.2%的醋酸洗必泰為強(qiáng)堿性，對(duì)G+菌、G－菌及真菌有較強(qiáng)殺滅作用。鄧潔等［13］采用生理鹽水、0.02%醋酸洗必泰溶液、0.1%PVP－Ⅰ液這3種藥液分別對(duì)經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理(擦洗、沖洗)，結(jié)果顯示，生理鹽水有效率為45%，洗必泰有效率為60%，PVP－Ⅰ液的有效率為90%。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因在于醋酸洗必泰對(duì)G+菌的殺滅作用強(qiáng)于G－菌，對(duì)耐藥菌、芽孢及病毒無(wú)效，且洗必泰本身為強(qiáng)堿性，在堿性環(huán)境下不適宜應(yīng)用。而上文中對(duì)病原學(xué)的分析顯示，在VAP病例致病菌中以G－菌為主。PVP－Ⅰ液對(duì)細(xì)菌、芽孢、真菌、和病毒都有很強(qiáng)的殺滅能力。PVP－Ⅰ液的成分為聚維酮碘。在國(guó)外選用的消毒劑中也包含了聚維酮碘。與抗菌藥物相反，消毒劑不易產(chǎn)生抗藥性［14］。

另外，陳巧玲等［15］采用新法口腔護(hù)理用于氣管插管患者的效果觀察中顯示GSE抗菌洗液能改善口腔pH值，有效降低口腔炎癥。GSE抗菌洗液的主要成分為植物殺菌劑葡萄柚提取物、FE生物酶、醋酸洗必泰。

4 小結(jié)

終上所述，有效的口腔護(hù)理能夠減少病原菌在口咽部的定植，并能減少其向下移位，進(jìn)而減少VAP的發(fā)生。而護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同的實(shí)際情況選擇有效的口腔護(hù)理方法和口腔護(hù)理液，對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，從而降低VAP的發(fā)病率。

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