劉賢亮 關(guān)風(fēng)光

慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人數(shù)多、死亡率高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。COPD目前居全球死亡原因的第四位，至2020年COPD將居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位［1］。在我國(guó)，COPD同樣是嚴(yán)重危害人民群眾身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)20 245名成年人群進(jìn)行調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群的8.2%［1］。肺康復(fù)治療在慢性阻塞性肺疾病中的效果和科學(xué)性已被證實(shí)，它可以改善患者的呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量［2］。全面的肺康復(fù)包括:運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、健康教育、心理行為干預(yù)及效果評(píng)價(jià)，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是核心［3］。本文總結(jié)近期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在COPD患者中的應(yīng)用情況，以期制定適合COPD患者的安全有效的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃?，F(xiàn)綜述如下。

1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案

耐力運(yùn)動(dòng)是在一定強(qiáng)度下，一定時(shí)間內(nèi)(不少于15～30 min)周期性的大肌群的活動(dòng)，可使心肺功能儲(chǔ)量增加的一種形式［4］。COPD患者相同的癥狀是運(yùn)動(dòng)能力下降和活動(dòng)受限，此外，運(yùn)動(dòng)耐力下降是患者生活質(zhì)量下降的主要決定因素［5］。引起患者運(yùn)動(dòng)耐力不良的原因可能是通氣受限、肺部氣體交換異常、外周肌力功能不全、心功能不全等一種或幾種的聯(lián)合［4］。COPD患者的活動(dòng)能力無(wú)效與疾病進(jìn)程快速、醫(yī)療資源花費(fèi)增加、各種原因風(fēng)險(xiǎn)的增加及呼吸系統(tǒng)疾病的死亡率相關(guān)［6］。藥物治療措施只能解決部分問(wèn)題，很多患者仍有運(yùn)動(dòng)能力下降的癥狀和糟糕的生活質(zhì)量［7］。所以，COPD治療主要集中在改善癥狀和提高生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力，減輕呼吸短促和提高生活質(zhì)量。

年齡不會(huì)妨礙COPD患者對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的反應(yīng)，甚至80歲以上的患者也能從中受益［8］。吸煙也不會(huì)影響患者對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的反應(yīng)［9］。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要禁忌證有:不穩(wěn)定型心絞痛、近期出現(xiàn)心肌梗死、重度肺動(dòng)脈高壓、既往有暈厥史、影響運(yùn)動(dòng)的骨關(guān)節(jié)病、極度疲勞、學(xué)習(xí)認(rèn)知能力障礙和精神疾病等［10］。

1.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方式 運(yùn)動(dòng)方式的選擇依賴于特定的目標(biāo)、需要和患者的能力［11］。

1.1.1 下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 下肢訓(xùn)練采用的方式有:步行、跑步、爬樓梯、平板運(yùn)動(dòng)、功率自行車(chē)、各種體操或多種方式的結(jié)合應(yīng)用［11］。全球COPD控制策略(global initiative for chronic obstructive pulmonary disease)中將下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練列為中重度COPD患者治療的主要措施之一［12］。下肢有氧訓(xùn)練能延緩骨骼肌萎縮，部分重建正常肌肉的代謝作用及其形態(tài)，這就使得患者的癥狀、生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)能力得到改善［13］。張焱等［14］的研究中，對(duì)穩(wěn)定期COPD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前后日常活動(dòng)能力、呼吸困難感覺(jué)進(jìn)行比較，證實(shí)了下肢運(yùn)動(dòng)的有效性。Mador［15］在2008年提出了單腿的膝關(guān)節(jié)延展器訓(xùn)練在患者的癥狀和生活質(zhì)量的改善程度優(yōu)于雙腿功率自行車(chē)訓(xùn)練，但他認(rèn)為這個(gè)觀點(diǎn)的取納還需進(jìn)一步的研究。

1.1.2 上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 上肢肌力訓(xùn)練主要包括手搖車(chē)訓(xùn)練及提重物訓(xùn)練。手搖車(chē)訓(xùn)練從無(wú)阻力開(kāi)始，每個(gè)階段遞增5 W;提重物訓(xùn)練為患者手持重物，開(kāi)始用0.5 kg的器具，做高于肩部的各方向活動(dòng)，對(duì)部分病情嚴(yán)重的患者也可使上肢有節(jié)律的做轉(zhuǎn)圈運(yùn)動(dòng)。還可采用傳統(tǒng)的康復(fù)操、太極拳等方式［16］。Costia等［17］進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)中干預(yù)組采取無(wú)支撐上肢訓(xùn)練加上一般的標(biāo)準(zhǔn)肺康復(fù)，控制組就單獨(dú)的實(shí)施肺康復(fù)，結(jié)果顯示無(wú)支撐的上肢訓(xùn)練能真實(shí)有效的促進(jìn)COPD患者的特定功能運(yùn)動(dòng)能力，也證明了這種訓(xùn)練模式比單獨(dú)實(shí)施肺康復(fù)更能改善COPD患者的一般活動(dòng)能力和活動(dòng)自主性。

1.1.3 呼吸肌訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練包括縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練?？s唇呼吸:用鼻吸氣，呼氣時(shí)將嘴縮成魚(yú)嘴狀，使氣體通過(guò)狹窄的口型緩緩呼出。腹式呼吸:其主要是靠膈肌及腹肌的收縮而進(jìn)行的一種呼吸，關(guān)鍵在于協(xié)調(diào)膈肌及腹肌在運(yùn)動(dòng)中的活動(dòng)。呼吸肌訓(xùn)練的形式可以多樣，如吹氣球、吹蠟燭以及呼吸操，Riario－sforza等［18］在低于最高呼吸壓下利用一根80 cm長(zhǎng)、1 cm寬的軟管置于6～8 cm水深的瓶中進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練。

1.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度 盡管我們知道高強(qiáng)度比低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更能得到我們想要的生理訓(xùn)練效果［19］。但高強(qiáng)度訓(xùn)練不適合病情嚴(yán)重的患者，依從性也差。為使心肺舒適，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院的指南建議健康人每周持續(xù)或間歇性的訓(xùn)練3～5次，最大攝氧量的40% ～85%或心率儲(chǔ)備 ＞20次/min［20］。但這些條款是否適用于COPD患者還存在爭(zhēng)議，同時(shí)也不確定健康人的訓(xùn)練強(qiáng)度是否能滿足COPD患者的運(yùn)動(dòng)需求［21］。大多數(shù)研究指出運(yùn)動(dòng)效果存在一個(gè)閾值。如果運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在60% ～70%的最大攝氧量，每天訓(xùn)練20～30 min，2～5次/周，被認(rèn)為一定能提高運(yùn)動(dòng)能力［10］。在患者85%的最大步行速度或60%～80%的最大工作率的強(qiáng)度下進(jìn)行訓(xùn)練也是可取的。理想的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)設(shè)在即能達(dá)到運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的預(yù)期效果，又不因強(qiáng)度過(guò)高而產(chǎn)生癥狀加重或運(yùn)功倦怠。而目前對(duì)COPD患者應(yīng)采取什么運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最佳仍充滿爭(zhēng)議［11］。有綜述報(bào)道，用攝氧量(VO2)、功率(W)、代謝當(dāng)量及呼吸困難等指標(biāo)掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，但Brolin認(rèn)為心率不適合用于COPD患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的設(shè)定［22］。

1.3 運(yùn)動(dòng)頻率 大多數(shù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練采用的是每周2～3次。但有研究認(rèn)為每周2次的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)部分的COPD患者不能達(dá)到訓(xùn)練的目的［23］。對(duì)于部分不能耐受一定水平的訓(xùn)練強(qiáng)度的患者，可增加每周訓(xùn)練的頻率來(lái)提高患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受，以達(dá)到訓(xùn)練的預(yù)期效果。為使患者的運(yùn)動(dòng)能力穩(wěn)定且持續(xù)的提高，患者應(yīng)保持一定的運(yùn)動(dòng)頻率。目前有專家提倡每周2次的有監(jiān)護(hù)訓(xùn)練以外增加以家庭為基礎(chǔ)的無(wú)監(jiān)護(hù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法［10］。

1.4 運(yùn)動(dòng)時(shí)間及周期 為改善功能儲(chǔ)備最少需要15 min的有氧訓(xùn)練，一般可采用15～60 min的持續(xù)時(shí)間［5］。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)COPD患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般根據(jù)患者的癥狀、治療目的、患者的能力及興趣采用30～90 min不等。在近期的研究中發(fā)現(xiàn)，患者運(yùn)動(dòng)花費(fèi)的時(shí)間少于運(yùn)動(dòng)處方規(guī)定的總的訓(xùn)練時(shí)間的一半，這是由于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練間隙性的特點(diǎn)及長(zhǎng)期休養(yǎng)的患者在每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)后都需要一段時(shí)間的恢復(fù)體力［21］。這種情況下就要增加間隙性運(yùn)動(dòng)重復(fù)的次數(shù)，即患者休息后癥狀消失再開(kāi)始運(yùn)動(dòng)到再次出現(xiàn)癥狀，以增加總的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。目前，我國(guó)常規(guī)的院內(nèi)肺康復(fù)的周期為8周。Green等［24］總結(jié)出7周的康復(fù)訓(xùn)練比4周訓(xùn)練在健康狀況方面更有利于患者。在此基礎(chǔ)上，Sewell等［25］對(duì)100例COPD患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)短期的4周與7周的康復(fù)訓(xùn)練得到的效果是相似的，在耐力運(yùn)動(dòng)時(shí)間方面4周組比7周組提高的更多。對(duì)于有呼吸殘疾的患者來(lái)說(shuō)康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期或終身的任務(wù)。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練習(xí)慣對(duì)于COPD患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)真正的挑戰(zhàn)，患者的自我管理及家庭、社會(huì)的支持有利于患者堅(jiān)持長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練［26］。

2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的評(píng)價(jià)

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的評(píng)價(jià)不僅是評(píng)估是否達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)的方式，也為下一階段運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃的制定提供依據(jù)。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET):包括功率自行車(chē)和平板，能全面客觀地評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)時(shí)的反應(yīng)性，確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)受限原因，能準(zhǔn)確反映運(yùn)動(dòng)時(shí)各個(gè)系統(tǒng)病理生理機(jī)制，是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的標(biāo)準(zhǔn)方法［27］。采用評(píng)價(jià)指標(biāo)分別是最大VO2、最大功率(W)、耐力時(shí)間。最大VO2、最大功率(W)是動(dòng)力性活動(dòng)能力和心肺適應(yīng)性的綜合指數(shù)，可信度和重復(fù)性好。耐力時(shí)間更接近日常活動(dòng)強(qiáng)度，比最大運(yùn)動(dòng)能力更有實(shí)際意義，是反應(yīng)性最好的指標(biāo)，敏感性強(qiáng)，但重復(fù)性不如6 min步行實(shí)驗(yàn)。

6 min步行試驗(yàn)(6MWT):步行試驗(yàn)作為測(cè)試運(yùn)動(dòng)能力的方法起始是12 min步行距離［28］，后來(lái)發(fā)展和標(biāo)準(zhǔn)化為6 min步行試驗(yàn)。就是讓患者沿直線盡可能的快步行走，測(cè)量患者6 min內(nèi)行走的最大距離，在行走開(kāi)始和6 min行走結(jié)束后測(cè)量患者的心率、血壓、血氧飽和度及博格(Borg)指數(shù)，允許患者在呼吸困難和腿部酸痛的時(shí)候停下來(lái)休息。由于輕度功能受損的患者步行能力不受限制，所以6 MWT主要用于心肺功能受損較嚴(yán)重的患者。但6MWT有簡(jiǎn)單易行、重復(fù)性好、較好的耐受性、更能反映日常活動(dòng)能力等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于康復(fù)訓(xùn)練效果的測(cè)試［18］。

其他的評(píng)價(jià)方法有肺功能測(cè)試，采用FEV1、FEV1%、FEV1/FVC 等指標(biāo)［29］。往返疾步走試驗(yàn)(SWT)［27］、BODE 指數(shù)［30］、生活質(zhì)量感(PQOL)指數(shù)及呼吸問(wèn)題問(wèn)卷［31］。

3 存在的問(wèn)題

雖然近年來(lái)對(duì)COPD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的研究取得了較大的進(jìn)展，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)COPD患者的益處也比較明確，但運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在COPD患者中的實(shí)施存在著一些亟待解決的問(wèn)題，主要有:(1)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練最理想的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在訓(xùn)練中多以主觀感覺(jué)來(lái)掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，缺乏客觀指標(biāo)［11］。(2)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的監(jiān)測(cè)指標(biāo)、效果評(píng)價(jià)有待進(jìn)一步改進(jìn)。(3)怎樣讓患者養(yǎng)成長(zhǎng)期的訓(xùn)練習(xí)慣，及大部分研究和訓(xùn)練處方都局限于醫(yī)院或門(mén)診，還很少向社區(qū)和家庭推廣。以家庭為基礎(chǔ)的肺康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需大型設(shè)備、經(jīng)濟(jì)、有更多的時(shí)間與家人在一起［32］，但家屬及患者對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練存在誤區(qū)，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理不夠重視，家庭康復(fù)訓(xùn)練帶有盲目性和隨意性。(4)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可實(shí)施哪些額外策略有待進(jìn)一步研究［33］。(5)缺乏專業(yè)的康復(fù)師隊(duì)伍和康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)儀器，社區(qū)護(hù)理人員更是十分匱乏。這些問(wèn)題的存在阻礙了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在COPD患者中的推廣，所以我們的研究不能僅停留在對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有效性的驗(yàn)證，而是要在這一基礎(chǔ)上對(duì)目前存在的問(wèn)題做適量的實(shí)驗(yàn)性研究，深入挖掘患者對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練反應(yīng)的機(jī)制，以制定一個(gè)安全有效的訓(xùn)練方案。這些研究應(yīng)在控制好混雜因素及樣本量和樣本代表性的前提下，采用相關(guān)儀器，如對(duì)訓(xùn)練后肌肉反應(yīng)的數(shù)據(jù)采集可用肌電圖等儀器，在收集到相關(guān)客觀數(shù)據(jù)的同時(shí)采用信、效度較高的量表進(jìn)行研究，再利用χ2檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使主、客相結(jié)合，提高實(shí)驗(yàn)的可靠性。

4 展望

COPD是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，是目前最常見(jiàn)的高患病率、高死亡率、高致殘率的主要疾病之一，COPD其病情的發(fā)展快慢很大程度上取決于是否進(jìn)行有效的肺康復(fù)治療，故做好COPD患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)提高患者生活質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)程具有重要意義。此外，COPD病程長(zhǎng)，患者由于懼怕活動(dòng)后引起的呼吸困難而不敢運(yùn)動(dòng)，肌肉萎縮加重，活動(dòng)能力進(jìn)一步受挫，形成惡性循環(huán)。所以，在康復(fù)及護(hù)理人員制定符合各類型COPD患者個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案的同時(shí)，調(diào)動(dòng)患者的積極性，挖掘其自我護(hù)理和自我管理的能力也是十分重要的。隨著人口老年化的加劇及疾病結(jié)構(gòu)的變化，如何使運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在COPD患者中實(shí)現(xiàn)效果最優(yōu)化任重而道遠(yuǎn)。

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