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      對四例連枷胸處理的體會

      2011-08-15 00:43:24周長偉周月麗
      河南外科學(xué)雜志 2011年6期
      關(guān)鍵詞:連枷肋骨軟化

      周長偉 周月麗

      河南淅川縣人民醫(yī)院 淅川 474450

      在胸部創(chuàng)傷中,肋骨骨折最為常見,嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷往往造成連枷胸,嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能,危及患者生命。我科自2004-05~2010-08,成功收治4例重度胸外傷、連枷胸患者,現(xiàn)將治療過程和經(jīng)驗(yàn)體會總結(jié)如下。

      1 臨床資料

      4例患者傷后在2 h內(nèi)入院。男3例,女1例;年齡17~46歲。均有呼吸循環(huán)障礙和不同程度的血胸、氣胸、肺挫傷。

      2 治療方法

      4例患者入院時(shí)均出現(xiàn)胸壁軟化和反常呼吸,必須做緊急處理,以恢復(fù)胸壁的穩(wěn)定性,固定骨性胸廓以解除和緩解因胸壁軟化致呼吸功能和血液循環(huán)功能紊亂。當(dāng)胸壁軟化范圍小時(shí),反常呼吸運(yùn)動不明顯或不嚴(yán)重,可采用局部夾墊加壓包扎。但這種緊急處理方法的缺點(diǎn)是加重對傷側(cè)肺組織的壓迫和損傷、限制了胸廓活動,并可能誘發(fā)胸內(nèi)出血。因此墊壓的時(shí)間不宜過長。本組4例因傷勢較重,我們首先用布巾鉗施行肋骨牽引進(jìn)行肋骨固定,消除反常呼吸。方法是在浮動胸壁的中央選擇1~2根能持力的肋骨,局麻后分別在其上下緣用尖刀刺一小口,用布鉗將肋骨鉗住,注意勿損傷肋間血管和胸膜,用牽引繩系于鉗尾部,通過滑車用2~3 kg重量牽引約2周左右[1]。

      由于患者呼吸道內(nèi)有大量分泌物出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀,為改善通氣,便于呼吸道管理,均早期行氣管切開、插入氣管插管連接呼吸機(jī)進(jìn)行持續(xù)或間歇正壓呼吸。正常使用呼吸機(jī),氧的濃度非常重要,我們在搶救時(shí),早期吸氣平臺壓維持在3.4 kPa以下,氧濃度40%,潮氣量維持在5 m L/(kg·次)。輔助呼吸一般保持與患者自主呼吸同步,血氧飽和度>90%。隨著病情進(jìn)展,肺的順應(yīng)性降低,72 h后在維持血壓穩(wěn)定的同時(shí),考慮使呼氣末正壓通氣。潮氣量依然維持在較低水平,氧的濃度<60%,只要能維持血氧飽和度>90%即可。

      由于患者均有不同程度血?dú)庑?,于第二肋間鎖骨中線放置胸腔閉式引流管,以避免應(yīng)用呼吸機(jī)引起張力性氣胸,危及患者生命,也可以觀察出血量,以便決定是否需剖胸探查術(shù)。

      嚴(yán)格控制輸液量,早期在改善低血壓時(shí),晶、膠體比例為1∶1,必要時(shí)輸入較多新鮮血漿。維持循環(huán)穩(wěn)定是組織細(xì)胞代謝基礎(chǔ)。不必?fù)?dān)心晶體液體灌注較多,使血壓維持在較低水平,不能滿足組織細(xì)胞代謝。要密切觀察病情,72 h后全身炎癥反應(yīng)對外周循環(huán)血管通透性影響逐漸減小,此時(shí)在控制液體量的同時(shí),適當(dāng)給予利尿藥以減少組織間隙液體量和因回心血量增加致血壓升高、加重心肺功能。早期使用氫化考的松針100 mg,2次/d,注意排除活動性出血。早期應(yīng)用654-2針(10 mg/d)或丹參注射液改善肺內(nèi)循環(huán),有利減輕肺水腫、改善肺的順應(yīng)性。用抗生素預(yù)防肺部感染。

      3 結(jié)果

      4例重癥胸外傷、連枷胸患者經(jīng)過早期使用呼吸機(jī)、綜合治療,病情得到有效控制,2周后逐漸脫離呼吸機(jī),1月后治愈出院。

      4 討論

      4.1 連枷胸的病理生理特點(diǎn) 連枷胸所常伴有的肺挫傷可使肺泡和間質(zhì)出血、水腫、肺泡破裂和不張,是引起呼吸功能障礙的重要原因。臨床上側(cè)胸肋骨骨折致使連枷胸最為常見,前胸壁型反常呼吸次之。這2類反常呼吸往往較重,需要緊急處理。后胸壁型胸壁軟化,不穩(wěn)定的肋骨骨折斷端位于后胸壁,由于背部肌肉及肩胛骨的支持,反常呼吸一般較輕。

      4.2 早期應(yīng)用呼吸機(jī)的意義 臨床上不必等出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥,方才使用呼吸機(jī)輔助呼吸。早期應(yīng)用呼吸機(jī)有以下好處:(1)以迅速改善低氧血癥。(2)輔助呼吸,減少患者在高分解、高代謝時(shí)期氧耗,減輕心肺功能的負(fù)擔(dān)。(3)有利于加強(qiáng)呼吸道管理,避免因疼痛呼吸無力引起肺內(nèi)痰液堵塞,肺內(nèi)分泌物增多引起肺不張。(4)充分肺內(nèi)引流,降低肺部感染機(jī)會。

      總之,重癥胸外傷連枷胸患者病情危重,必須重視每一個治療環(huán)節(jié)以提高搶救成功率。

      [1]何鵬.重癥胸部創(chuàng)傷救治[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:94.

      (收稿 2011-05-24)

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