甘望農(nóng)

(咸寧學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 咸寧 437100)

前置胎盤(pán)是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，屬于產(chǎn)科急癥，一旦發(fā)生大出血，處理不當(dāng)可能危及母嬰生命。我們對(duì)72例前置胎盤(pán)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院附屬第二醫(yī)院2006年4月至2011月4月住院分娩4716例，其中前置胎盤(pán)患者72例，發(fā)生率1.53%(72/4716)。產(chǎn)婦年齡24～43歲，孕齡28～40周，平均孕次3次，產(chǎn)次1.5次。有剖宮產(chǎn)史12例，占16.7%(12/72);有陰道分娩史37例，占51.4%(37/72);70例有宮腔手術(shù)操作史，占97.2%(70/72)。診斷分類標(biāo)準(zhǔn)［1］以 B 超檢查了解子宮頸口與胎盤(pán)的關(guān)系，確定前置胎盤(pán)類型。72例前置胎盤(pán)中，中央性前置胎盤(pán)12例，部分性前置胎盤(pán)23例，邊緣性前置胎盤(pán)37例。

1.2 治療方法

孕婦首次出血住院后，若在觀察期間發(fā)生陰道大量流血，規(guī)律宮縮則立即行急診剖宮產(chǎn)手術(shù);若無(wú)上述情況，期待療法至36周后擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)［2］或陰道分娩。期待療法期間應(yīng)做到:①絕對(duì)臥床休息，采用左側(cè)臥位可以減少右旋子宮壓迫下腔靜脈，有利改善胎盤(pán)的血液循環(huán);②定時(shí)間斷吸氧2～3次/d，每次持續(xù)60min，提高胎兒的血氧供應(yīng);③靜脈滴注25%硫酸鎂30～60ml/d，抑制宮縮，口服安保10mg，3次/d，必要時(shí)給予魯米那、地西泮等鎮(zhèn)靜藥物，待無(wú)宮縮時(shí)停藥觀察;④孕周小于34周者，靜脈推注地塞米松10mg/d，連續(xù)3d，促進(jìn)肺部成熟;⑤靜脈給予能量合劑、氨基酸等以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng);⑥一次性出血≥300ml者輸血治療;⑦流血時(shí)間＞3d者給予抗生素預(yù)防感染，碘伏擦洗外陰，2次/d。

2 結(jié)果

3例中央性前置胎盤(pán)和7例部分性前置胎盤(pán)在期待療法近36周時(shí)再次大出血時(shí)行急診剖宮產(chǎn);其余有活動(dòng)性少量出血47例，期待療法至36周后擇期手術(shù);15例邊緣性前置胎盤(pán)在孕36～38周陰道分娩，延長(zhǎng)孕齡3～41d。子宮下段橫切口24例，縱切口21例，古典式剖宮產(chǎn)12例。新生兒窒息3例，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血≥400ml者19例，≥1000ml者20例，1例因胎盤(pán)植入行子宮切除術(shù)，無(wú)產(chǎn)婦及新生兒死亡。

3 討論

前置胎盤(pán)為妊娠晚期出血的主要原因之一，其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道為0.5%，國(guó)內(nèi)發(fā)生率為0.24% ～1.57%［1］。本組發(fā)生率為 1.53%。

3.1 前置胎盤(pán)的病因

病因目前尚未明確，可能與子宮內(nèi)膜病變、胎盤(pán)面積過(guò)大、胎盤(pán)異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩等相關(guān);高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群;多次人工流產(chǎn)及子宮手術(shù)史者易發(fā);胎盤(pán)面積過(guò)大(如多胎的胎盤(pán)面積較單胎大而達(dá)到子宮下段)。

3.2 前置胎盤(pán)對(duì)母兒的影響

①對(duì)母親的影響:前置胎盤(pán)反復(fù)出血可致產(chǎn)婦貧血，如中央性前置胎盤(pán)突然一次大出血就可致產(chǎn)婦休克;大出血休克可影響腎功能，反復(fù)輸血可致血源性肝炎;子宮下段蛻膜薄，孕卵滋養(yǎng)層可穿透蛻膜深入子宮下段肌層并發(fā)植入性胎盤(pán);胎盤(pán)剝離面低，接近子宮頸外口，細(xì)菌易從陰道上行入侵，產(chǎn)婦失血抵抗力低易發(fā)生產(chǎn)褥感染;由于胎盤(pán)附著位置低，破膜后羊水可能經(jīng)血竇進(jìn)入血液循環(huán)造成羊水栓塞。②對(duì)胎兒的影響:因胎盤(pán)附著位置異常可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良;反復(fù)出血容易發(fā)生早產(chǎn)、胎兒窘迫，甚至死亡。

3.3 前置胎盤(pán)終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式選擇

①終止妊娠的時(shí)機(jī):前置胎盤(pán)應(yīng)根據(jù)不同孕周，且保證孕婦安全情況下采取不同治療原則［3］。孕周達(dá)36周患者，期待療法不再進(jìn)行。對(duì)出血量不多，胎齡＜36周，胎兒存活，胎兒體重＜2300g者，在確保母親安全前提下，采取期待療法［4］。②終止妊娠方式:終止妊娠方式有剖宮產(chǎn)和陰道分娩兩種。剖宮產(chǎn)是臨床處理前置胎盤(pán)的急救措施與適時(shí)分娩的主要手段，術(shù)前糾正貧血，預(yù)防感染，備血，做好搶救出血的各種準(zhǔn)備，術(shù)中選擇適宜的剖宮產(chǎn)方式。子宮切口的選擇依胎盤(pán)位置等而定，對(duì)于后壁胎盤(pán)子宮切口選擇子宮下段，下段形成好可行橫切口，下段小于9cm而胎兒較大行縱切口，以免子宮切口撕裂傷［5］。對(duì)于再次剖宮產(chǎn)，子宮切口位置選擇在原切口上方至少0.5cm，以防裂傷及影響愈合。陰道分娩僅適用于邊緣性前置胎盤(pán)，枕先露，流血不多，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩者［1］。

3.4 產(chǎn)后出血的處理

前置胎盤(pán)附著于子宮下段甚至遮蓋子宮頸口，此處肌肉薄弱收縮力差［5］，容易發(fā)生產(chǎn)后出血。本院前置胎盤(pán)患者產(chǎn)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及給予催產(chǎn)素20U靜脈滴注，米索前列醇0.2mg塞肛門(mén)預(yù)防產(chǎn)后出血。胎盤(pán)附著處出血應(yīng)用按摩、肌肉注射、靜脈滴注縮宮素等處理，1例因瘢痕子宮胎盤(pán)植入行子宮切除術(shù)。

3.5 前置胎盤(pán)的預(yù)防

育齡婦女要做好計(jì)劃生育工作，避免意外妊娠，避免多次流產(chǎn)、引產(chǎn)，控制宮內(nèi)感染;加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和衛(wèi)生宣教，孕期發(fā)生陰道流血時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少母兒產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)病率及圍產(chǎn)兒死亡率。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:116

［2］田會(huì)玲.前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)57例圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，25(2):171

［3］張雪琴.前置胎盤(pán)56例臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(11):1649

［4］周建波，汪洪友.前置胎盤(pán)278例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(1):82

［5］秀琴，劉霞，王蘭萍.前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)104例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(12):2931