朱 蕾,劉淑賢

1例大皰性表皮松懈癥患兒瞼球粘連分離聯(lián)合親體結(jié)膜移植的護(hù)理

朱 蕾,劉淑賢

大皰性表皮松解癥是一種極其少見(jiàn)的皮膚和黏膜起皰的遺傳性疾病,特點(diǎn)是皮膚受到輕微摩擦壓迫后出現(xiàn)松弛水皰、糜爛、表皮壞死松解、脫落[1],可發(fā)生于身體任何部位,以四肢、關(guān)節(jié)的伸面最為常見(jiàn),護(hù)理難度大。2009年7月我病房收治1例患大皰性表皮松解癥的患兒因右眼結(jié)膜腫物需行結(jié)膜腫物切除同時(shí)進(jìn)行瞼球粘連分離和羊膜移植術(shù)。通過(guò)積極治療和圍術(shù)期護(hù)理,患兒在住院期間未發(fā)生皮膚繼發(fā)感染,右眼術(shù)后結(jié)膜腫物切除,結(jié)膜囊重建,左眼親體結(jié)膜移植同時(shí)進(jìn)行眼前節(jié)重建,效果滿意,患兒治愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

患兒,男,12歲,主因右眼結(jié)膜腫物2年,近期視力下降明顯,門診以右眼結(jié)膜病變、雙瞼球粘連、左角膜白斑于2009年7月28日收入我病房。眼科專科檢查:視力右0.3,左光感。右眼瞼結(jié)膜乳頭增生,外眥部分瞼球粘連,顳下角膜緣可見(jiàn)結(jié)膜樣組織侵入并突出于眼表;左眼上下眼瞼瞼球粘連,結(jié)膜囊消失,上瞼緣鼻側(cè)可見(jiàn)息肉狀組織,角膜結(jié)膜化,全層灰白混濁。既往史:患兒患有大皰性表皮松解癥,入院檢查可見(jiàn)四肢及軀干皮膚多發(fā)皰疹,部分結(jié)痂,部分發(fā)炎并有滲液。入院后完善各項(xiàng)檢查并全身給予消炎、營(yíng)養(yǎng)藥物治療,抗生素眼水點(diǎn)眼預(yù)防感染。8月3日在局部麻醉+地西泮鎮(zhèn)痛下行右眼結(jié)膜腫物切除+瞼球黏連分離+羊膜移植。8月10日在局部麻醉+地西泮鎮(zhèn)痛下左眼瞼球粘連分離+板層角膜移植+親體結(jié)膜移植+眼前節(jié)重建(將母體結(jié)膜植于角膜周邊360°及外眥部穹隆球結(jié)膜處,下瞼結(jié)膜傷口間斷縫合3針)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患兒家境困難,家長(zhǎng)迫切希望趕快手術(shù)、趕快出院,從而節(jié)省費(fèi)用。首先做好患兒及家屬心理護(hù)理,就患兒家屬所擔(dān)心的和所關(guān)注的問(wèn)題給予詳盡解答,以消除患兒家屬的思想顧慮,積極配合醫(yī)療護(hù)理以盡快完成手術(shù)?；純夯加写蟀捫员砥に山獍Y,而家長(zhǎng)對(duì)其疾病了解甚少,也不知其疾病的嚴(yán)重性,護(hù)士及時(shí)給予相關(guān)知識(shí)宣教,同時(shí)對(duì)患兒目前的皮膚狀況給予護(hù)理、指導(dǎo),確保無(wú)繼發(fā)感染的發(fā)生。

2.1.2 完善各項(xiàng)檢查,做好術(shù)前準(zhǔn)備 除手術(shù)前常規(guī)檢查外,需要胸部X線片檢查確認(rèn)內(nèi)臟功能,心電圖檢查確認(rèn)心功能是否正常,并與相關(guān)檢查人員做好交接,避開(kāi)結(jié)痂、滲液部位切動(dòng)作輕柔。麻醉科、耳鼻喉科、皮膚科、兒科會(huì)診患有大皰性表皮松解癥的手術(shù)適應(yīng)證,以確?；純嚎梢园踩邮苎鄄渴中g(shù)。手術(shù)前備皮和沖洗結(jié)膜囊時(shí)做好宣教,使患兒積極配合并注意操作手法,防止人為的皮膚損傷。因供體結(jié)膜取自患兒母親,故對(duì)其母親的供眼結(jié)膜進(jìn)行觀察并遵醫(yī)囑用藥,告知患兒家長(zhǎng)切取結(jié)膜的目的、方法及相關(guān)知識(shí),使母親積極配合。

2.1.3 手術(shù)前用藥護(hù)理 術(shù)前眼部常規(guī)給予消炎目水點(diǎn)眼。術(shù)前皮膚科會(huì)診后遵醫(yī)囑給予曲安奈德益康唑軟膏外用,涂于皮膚創(chuàng)面,用藥時(shí)注意藥量,過(guò)多造成浪費(fèi),過(guò)少達(dá)不到治療效果。同時(shí)指導(dǎo)和告知患兒及家屬用藥后不能馬上使涂藥部位與衣服、床單接觸,需間隔10 min以上以確保藥物的吸收。

2.1.4 皮膚護(hù)理 由于患兒皮膚受到輕微摩擦受壓碰傷后即可出現(xiàn)松弛性水皰,故保護(hù)皮膚尤為重要。保持正常皮膚的清潔干燥,對(duì)愈合創(chuàng)面脫落的表皮不要隨意撕脫,可用無(wú)菌剪刀剪去。剪短患兒指甲,防止抓撓損傷頭面部及胸腹部的皮膚和創(chuàng)面。皰疹多見(jiàn)于易受壓摩擦部位,減少摩擦是關(guān)鍵。應(yīng)用無(wú)菌棉墊做襯墊,勤換襯墊,保持襯墊及皮膚干燥。保持床單位的清潔、干燥、無(wú)渣屑,防止皮膚摩擦。患兒避免淋浴,可協(xié)助家長(zhǎng)用柔軟溫?zé)岬臒o(wú)菌毛巾輕輕擦拭全身,并注意避開(kāi)皮膚破潰處。

2.1.5 健康教育指導(dǎo) 因患兒患有大皰性表皮松解癥且皮膚癥狀表現(xiàn)明顯,因此,及時(shí)向患兒及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教,告知患兒及家屬皮膚用藥的目的及皮膚護(hù)理的重要性。向患兒及家屬詳盡講解術(shù)前禁食水的時(shí)間及重要性、術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng),消除患兒及家屬的思想顧慮。

2.1.6 飲食護(hù)理 供給充足的水分和熱量,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,滿足機(jī)體的需要。多吃水果和蔬菜以及富含維生素和蛋白質(zhì)的食物,不可食用堅(jiān)硬或刺激性的食物,避免刺激損傷舌面及頰黏膜。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 全身麻醉術(shù)后加強(qiáng)巡視,密切觀察生命體征變化,因術(shù)后患兒躁動(dòng),及時(shí)給予約束帶約束雙手,手腕部加墊后棉墊保護(hù)皮膚。密切觀察術(shù)眼敷料有無(wú)滲血、滲液,全身皮膚有無(wú)新鮮破潰、滲出,做好及時(shí)處理并做好交接班。眼部手術(shù)后感染通常發(fā)生于48 h內(nèi),所以護(hù)理人員應(yīng)按時(shí)巡視,注意觀察眼部敷料滲血、滲液情況,有無(wú)松動(dòng),必要時(shí)給予更換;注意觀察生命體征及全身情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象,及時(shí)報(bào)告。眼敷料摘除后,遵醫(yī)囑及時(shí)用藥并注意觀察用藥反應(yīng),特別告知患兒及家屬不要揉眼、不要用力閉眼,眼部有癢感或不適感時(shí)不要用手瘙癢。

2.2.2 皮膚護(hù)理 除按照手術(shù)前皮膚護(hù)理外,手術(shù)后還應(yīng)注意:護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔,避免損傷患兒皮膚。靜脈輸液選用淺靜脈留置針穿刺,細(xì)心選擇穿刺部位,避免在皰疹及破損周圍穿刺,固定時(shí)使用抗過(guò)敏透明輸液貼。使用止血帶時(shí),應(yīng)先墊棉墊做襯墊,再扎止血帶,以防損傷皮膚。

2.2.3 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),提高機(jī)體抵抗力 由于患兒皮膚剝落,大皰破潰,滲液滲出增多,丟失大量蛋白質(zhì)和體液,很容易導(dǎo)致體液不足和低蛋白血癥。應(yīng)給予充足的水分和熱量加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,維持水電解質(zhì)酸堿平衡,滿足機(jī)體的需要。

2.2.4 預(yù)防感染 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程,醫(yī)護(hù)人員治療檢查患兒前應(yīng)洗凈雙手,戴口罩,使用一次性物品,防止醫(yī)源性感染。使用高壓滅菌消毒的純棉柔軟被褥,每日更換床單、被罩、病服。遵醫(yī)囑正確使用抗生素,用藥期間注意觀察用藥反應(yīng)。

2.2.5 親體結(jié)膜移植的相關(guān)護(hù)理 向供體家屬詳細(xì)介紹結(jié)膜移植的目的、方法及術(shù)后注意事項(xiàng)以及對(duì)患兒術(shù)眼恢復(fù)的重要性和優(yōu)勢(shì),遵醫(yī)囑給予供體家屬術(shù)眼抗感染治療并指導(dǎo)其用眼衛(wèi)生和自我點(diǎn)眼藥方法,術(shù)后加強(qiáng)觀察防止感染發(fā)生。

3 討論

大皰性表皮松解癥是一種較為少見(jiàn)的遺傳性疾病,因其癥狀表現(xiàn)較為明顯,特別是皮膚表現(xiàn)使臨床護(hù)理增加較大難度。除外進(jìn)行眼科?？频募?xì)致護(hù)理外,保護(hù)皮膚,減少摩擦,預(yù)防感染是護(hù)理工作中的重點(diǎn)。另外,加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣教對(duì)患兒出院后自我皮膚護(hù)理及病情自我觀察起到積極有效作用。又由于患兒結(jié)膜由親體供給,因此對(duì)于供體家屬的術(shù)眼護(hù)理同樣重要。

[1] 吳敏.兒科護(hù)理常規(guī)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:469.

Nursing care of 1 child with epidermo lysis bullosa accep ting eyelid eyeball adhesions detachment in combination with re latives conjunctiva transp lantation

Zhu Lei,Liu Shuxian(A ffiliated Beijing Tongren Hospital of Capital Medical University,Beijng 100176 China)

1009-6493(2011)1C-278-02

R 473.75

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.03.059

朱蕾(1984—),女,護(hù)師,本科,工作單位:100176,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院;劉淑賢工作單位:100176,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院。

2010-06-25;

2010-12-10)

(本文編輯 呂佩)