袁 玲,李蓉梅,傅 榮

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)具有操作簡(jiǎn)單安全、維護(hù)方便、并發(fā)癥少、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn),適用于長(zhǎng)期靜脈治療病人,在臨床上應(yīng)用較為普遍。在國(guó)內(nèi),使用14 G血管穿刺鞘盲穿是植入PICC的常規(guī)穿刺技術(shù)。此種穿刺技術(shù)在使用時(shí)要求病人有粗直、有彈性的血管。對(duì)那些靜脈條件差但強(qiáng)烈要求置管的病人,傳統(tǒng) PICC穿刺法存在耗時(shí)長(zhǎng)、局部組織損傷大等缺陷[1]。超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺法(MST)進(jìn)行PICC穿刺技術(shù),使床旁置入PICC的成功率從原來的65%提高到91%[2]。我院2009年12月開始采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺法用于69例困難血管病人PICC置管,效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年12月—2010年12月在我院經(jīng)靜脈治療?？谱o(hù)士用傳統(tǒng)血管評(píng)估方法,即視覺和手的觸覺無法找到可穿刺血管的病人69例,采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺法置入PICC,其中男 36例,女 33例;年齡 18歲～96歲(62.2歲±18.6歲);白血病13例,腸癌10例,高血壓9例,乳癌6例,惡性淋巴瘤6例,肺癌5例,胃癌 4例,腦梗3例,卵巢癌 2例,輸尿管癌2例,其他疾病9例;置管病人中單獨(dú)或合并伴有高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等基礎(chǔ)病病人30例;有化療史者27例,有放療史者6例,有深靜脈置管史18例(其中 2次以上 8例)。置管前均得到病人及家屬的同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 操作準(zhǔn)備 血管超聲儀、改良塞丁格穿刺組件包、導(dǎo)針器、PICC手術(shù)穿刺包、PICC導(dǎo)管。

1.2.2 置管方法 病人取平臥位,手臂外展90°,超聲儀下先尋找評(píng)估肘上關(guān)節(jié)2 cm～4 cm最佳穿刺血管,記號(hào)筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)。消毒穿刺肢體上臂上緣至肘關(guān)節(jié)以下,操作者穿無菌手術(shù)衣,鋪無菌巾,無菌探頭保護(hù)套保護(hù)探頭無菌。再次評(píng)估血管,用2%利多卡因局部0.2 mL麻醉,在超聲儀探頭上安裝導(dǎo)針器,固定好穿刺位置,穿刺針從導(dǎo)針器插入,邊觀察超聲儀屏幕邊進(jìn)針。當(dāng)屏幕穿刺針頭的亮點(diǎn)顯示在血管中有針尾有回血后,穩(wěn)住穿刺針,將導(dǎo)絲頭端經(jīng)穿刺針芯輕輕送入,輕壓穿刺點(diǎn),固定導(dǎo)絲撤出穿刺針。再在穿刺點(diǎn)邊緣用2%利多卡因局部0.2 mL麻醉,擴(kuò)皮刀沿穿刺點(diǎn)上方擴(kuò)皮,將穿刺鞘沿導(dǎo)絲經(jīng)皮下插入靜脈,左手固定住血管外鞘并按壓住血管鞘前端血管,右手將導(dǎo)絲及內(nèi)鞘一同撤出,將備好的PICC導(dǎo)管沿外鞘送入血管,導(dǎo)管送到預(yù)定刻度,用超聲探頭探測(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸靜脈,確定導(dǎo)管位置無異常后,貼膜“U”型固定導(dǎo)管,X線攝片確定導(dǎo)管位置后記錄。

1.2.3 觀察指標(biāo) 置管成功率、按照0～10數(shù)字分級(jí)法在病人置管時(shí)評(píng)估疼痛程度、置管時(shí)間、置管后7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

置管成功率100%;置管時(shí)病人疼痛指數(shù)全部控制在1分～3分;置管時(shí)間29.52 min±10.28 min;從肱靜脈植入5例,從貴要靜脈植入64例;有3例送管不順利,經(jīng)調(diào)整后到位;有 9例導(dǎo)管異位至頸靜脈,經(jīng)2.1次±1.0次調(diào)整后到位;靜脈置管后7 d置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況:沒有機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染等其他并發(fā)癥發(fā)生;穿刺點(diǎn)出血發(fā)生5例(7.25%),其中4例出血2 d,1例出血7 d,出血者的疾病診斷中高血壓2例,血液病2例,乳癌1例。

3 討論

塞丁格技術(shù)創(chuàng)立于1953年,其特點(diǎn)是經(jīng)皮穿刺,通過導(dǎo)絲、導(dǎo)管交換將導(dǎo)管引入血管內(nèi)[3]。改良塞丁格技術(shù)是將塞丁格技術(shù)中單一功能的擴(kuò)張器改變?yōu)閿U(kuò)張器、插管鞘組件,便于PICC導(dǎo)管從插管鞘送入,提高穿刺成功率并減少組織損傷。該組病人實(shí)踐證明,超聲裝置能幫助我們找到靜脈并測(cè)量靜脈大小及深度,在置管前就可使用超聲可以探測(cè)和評(píng)估病人上臂靜脈的走行、寬度、血流情況及有無解剖變異,提供更多的靜脈選擇,同時(shí),圖形的顯示可全面評(píng)估血管走形中可能有的障礙和不可預(yù)知的狹窄[4],提高置管成功率。將穿刺點(diǎn)擴(kuò)大到上臂,避免因肘關(guān)節(jié)的頻繁活動(dòng)摩擦血管內(nèi)膜,從而減少出血、機(jī)械性靜脈炎、感染、血栓等各種并發(fā)癥發(fā)生,同時(shí)提高病人帶管舒適度和美觀性。

該組病人均是用以往常規(guī)穿刺方法無法進(jìn)行置管的病人,在超聲下置管成功率為100%。平均半個(gè)小時(shí)的置管時(shí)間可以解決困難血管病人的長(zhǎng)期置管問題,得到病人和家屬?gòu)V泛好評(píng)。置管中導(dǎo)管異位至頸靜脈的幾率較常規(guī)置管方法大,需引起置管者注意。置管者需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),且要有PICC穿刺的豐富經(jīng)驗(yàn),要了解血管超聲成像原理、超聲下動(dòng)靜脈的特征、不同進(jìn)針方式穿刺針方位在超聲下的顯示。在為病人置管實(shí)踐前,一定要在模擬血管上進(jìn)行訓(xùn)練,完全掌握操作流程,掌握手眼協(xié)調(diào)性,特別是掌握超聲下進(jìn)針過程的判斷,才能保證在病人身上的操作成功。超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺法解決了困難血管病人的難題,是困難血管病人PICC置管的最佳選擇。

[1]沈峰平,李紅梅,陳燕,等.B超引導(dǎo)下PICC置管的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(21):64.

[2]McMahon DD.Evaluation new technology to improve patient outcomes:A quality improvement approach[J].Journal of Infusion Nursing,2002,25(4):250-255.

[3]熊巨光,王永進(jìn),顧建儒.實(shí)用血管穿刺技術(shù)大全[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:31.

[4]Larue GD.Efficacy of ultrasonog raphy in peripheral venous cannulation[J].J Intvaven Nurs,2002,23(1):29-34.