原發(fā)性全腦室出血的外科綜合治療

熊成英

(上饒市人民醫(yī)院腦外科,江西上饒334000)

原發(fā)性腦室出血為腦室壁及腦室內(nèi)血管破裂引起出血,死亡率較高,文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)科保守治療死亡率80%[1]。上饒市人民醫(yī)院2007年5月至2010年8月采用外科綜合治療方法治療38例原發(fā)性全腦室出血患者,取得滿意療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例,男 23例,女15例,年齡28～70歲,平均58.4歲。高血壓性腦室出血22例,外傷性腦室出血12例,原因不明4例。術(shù)前均有意識(shí)障礙,其中意識(shí)模糊4例,嗜睡8例,淺昏迷18例,中度昏迷5例,深昏迷3例。全部病例均經(jīng)顱腦CT掃描證實(shí)為全腦室系統(tǒng)出血。按照Greabs腦室出血CT分級(jí)計(jì)分法[2]:5～8分26例,9～12分12例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間:≥3～≤6 h 21例,＞6～≤12 h 12例,＞12～ ≤24 h 3例,＞24～≤48 h 2例。

1.2 治療方法

均急診行雙側(cè)腦室外引流術(shù),雙側(cè)側(cè)腦室外引流按一般常規(guī)行雙側(cè)額角穿刺,穿刺點(diǎn)在中線旁和冠狀縫前各2.5 cm,穿刺方向與矢狀面平行對(duì)準(zhǔn)兩外耳道假想連線垂直刺入,將一根14號(hào)硅膠引流管置入側(cè)腦室,外接三通延長(zhǎng)管及閉式無(wú)菌引流裝置。每天以尿激酶2萬(wàn)U溶于生理鹽水3 m L注入腦室內(nèi),閉管2 h后開(kāi)放引流,3次?d-1;為通暢引流,術(shù)后1～2 d保持低位引流,然后將流袋掛于高出腦室平面15～18 cm水平,每天控制引流量200～250m L。術(shù)后2～3 d行用硬膜外麻醉穿刺針于L 3-4或L4-5椎間隙穿刺,置入內(nèi)徑為1 mm的硬膜外引流管行腰大池持續(xù)引流術(shù),引流袋高度高于兩耳連線上15～18 cm,保持引流通暢,引流量約100～150 m L?d-1。

1.3 拔管指征

病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定,引流液基本清亮,CT所見(jiàn)腦室血腫絕大部分清除且密度明顯減低,腦室系統(tǒng)無(wú)明顯梗阻表現(xiàn),閉管24 h患者病情無(wú)明顯變化。引流時(shí)間 6～10 d。

2 結(jié)果

本組38例:術(shù)后24 h內(nèi)清醒16例,其中引流術(shù)后即清醒10例;＞24～≤48 h清醒12例;＞48～≤72 h清醒4例;死亡6例,1例因再出血死亡,2例腦疝患者發(fā)病近48 h手術(shù)死亡,4例術(shù)后并發(fā)肺部感染、ARDS而死亡。術(shù)后腦積水2例(5.26%)行腦室分流術(shù)。本組血腫清除32例(84.2%),死亡6例(15.8%)。

3 討論

原發(fā)性腦室出血通常由于腦室脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血所致,全腦室出血為其中重癥類(lèi)型,后者會(huì)因?yàn)檠龎K堵塞第三、四腦室,引起腦脊液循環(huán)受阻,急性腦室擴(kuò)張,顱壓驟然升高,下丘腦及腦干受累,甚至腦疝形成,導(dǎo)致死亡。所以,治療關(guān)鍵在于盡早清除腦室內(nèi)積血,疏通腦脊液循環(huán)通路,降低顱內(nèi)壓,避免腦疝形成。腦室外引流術(shù)能夠迅速降低顱內(nèi)壓,清除積血,減輕腦積水,避免腦疝危害。

3.1 引流方式

單側(cè)腦室引流能引流出一側(cè)側(cè)腦室的積血與潴留的血性腦脊液,但對(duì)對(duì)側(cè)腦室潴留的積血與血性腦脊液引流效果差,對(duì)第三、四腦室積血?jiǎng)t很少有直接作用。T.Todo等[3]認(rèn)為盡早清除第三、四腦室內(nèi)積血是影響治療及預(yù)后的關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為,側(cè)腦室引流只能排除導(dǎo)水管以上積血,但不能解決導(dǎo)水管以下積血[4]。而腰大池引流能排除導(dǎo)水管以下的積血,減少血性腦脊液的刺激,同時(shí)亦促進(jìn)腦脊液循環(huán),主張重癥腦室出血采用腦室引流和腰大池引流治療,使死亡率進(jìn)一步下降。所以,本文采用雙側(cè)側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池置管引流術(shù)治療,加快血腫清除速度,提高清除率,打通腦脊液循環(huán)通路。本組血腫清除32例(84.2%),死亡6例(15.8%)。

3.2 尿激酶的應(yīng)用

因尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑,對(duì)血塊有較強(qiáng)的溶解作用,具有無(wú)抗原性、半衰期短、副作用小等特點(diǎn),已證明是溶解血腫的一種比較安全、有效的生物學(xué)制劑,對(duì)正常腦組織不產(chǎn)生有害作用[5]。本組病例應(yīng)用尿激酶每次2萬(wàn)U,每日3次,無(wú)一例發(fā)生腦室出血現(xiàn)象及不良反應(yīng),可見(jiàn)尿激酶應(yīng)用于腦室溶解血塊是安全的,并且效果理想。尿激酶腦室注入有促進(jìn)血塊溶解,利于血塊排出的作用,同時(shí)有助于蛛網(wǎng)膜下腔粘連的預(yù)防。一旦形成遲發(fā)性腦積水,宜行顱外分流術(shù),本組患者有2例出現(xiàn)遲發(fā)性腦積水,行腦室腹腔分流術(shù)。

3.3 引流時(shí)機(jī)

全腦室出血治療關(guān)鍵在于盡早清除腦室內(nèi)積血,疏通腦脊液循環(huán)通路,降低顱內(nèi)壓,而腦室外引流術(shù)能夠迅速降低顱內(nèi)壓,清除積血,減輕腦積水,避免腦疝危害。所以,腦室外引流最好在發(fā)病12 h內(nèi)進(jìn)行,不超過(guò)48 h。本組2例48 h后手術(shù)者,均死亡。腰大池引流能充分引流蛛網(wǎng)膜下腔積血,解除腦室系統(tǒng)堵塞,減少蛛網(wǎng)膜下腔的粘連,避免腦脊液吸收障礙,能夠預(yù)防腦積水。所以應(yīng)盡早施行腰大池引流,一般于腦室引流術(shù)后2～3 d,顱內(nèi)壓維持14.7～19.6 kPa,排除顱內(nèi)壓不平衡后,則可開(kāi)始行腰大池引流術(shù)。

本組資料顯示采用雙側(cè)側(cè)腦室外引流及尿激酶腦室灌注聯(lián)合腰大池置管引流術(shù)治療原發(fā)性全腦室出血,能大大降低病死率,減少并發(fā)癥和后遺癥,改善預(yù)后,是治療原發(fā)性全腦室出血的有效方法。

[1] 巫志明,許志愿,陳富嫦,等.37例腦室出血治療分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1994,11(1):28-29.

[2] Greab D A,Robertson W D,Lapointe JS,et al.Com puted tomographic diagnosis of in traven tricular hemor rage[J].Radiology,1982,143:91-96.

[3] Todo T,Usui M,Takara K.Treatment of severe intraven tricular hem ormage by intraventricu lar infusion of u rokinase[J].J Neurosu rg,1991,74(1):81-86.

[4] 陳犧光,候菊生.高血壓腦出血治療新技術(shù)[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1994:148-150.

[5] 吳小洪,趙寅濤,梁維幫,等.高血壓丘腦出血破入腦室引流及尿激酶灌注治療[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1995,8(3):178-179.