周銓昆 涂建龍 胡中立 許振波 李斌華 張建 鄧平征

（江西省南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 330008）

脛骨Pilon骨折目前尚沒有明確的定義，一般是指脛骨遠端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，脛骨遠端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，骨缺損及遠端松質(zhì)骨壓縮，常合并有腓骨下段骨折（75%～85%）和嚴(yán)重軟組織挫傷，在治療上較為困難。我院自2006年6月～2009年10月以撬撥復(fù)位經(jīng)皮鎖定加壓鋼板結(jié)合骨折近端橋接植骨治療開放性Pilon骨折42例，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例，男24例，女18例；年齡20～51歲，平均32歲；其中墜落傷13例，交通事故27例，其它損傷2例；左側(cè)18例，右側(cè)24例。根據(jù)Ruedi等分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，Ⅱ型32例，Ⅲ型10例。根據(jù)開放性骨折分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，I型16例，Ⅱ型26例。

1.2 治療方法 低能量損傷者均急診手術(shù)。高能量損傷者清創(chuàng)縫合再行跟骨牽引，待軟組織改善后擇期手術(shù)。

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前均常規(guī)拍攝標(biāo)準(zhǔn)的前后位和側(cè)位X線片及CT，確定骨折的類型。（1）術(shù)中采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，氣囊止血帶止血下施術(shù)。急診手術(shù)者先清創(chuàng)，傷口小者在原傷口兩端作適當(dāng)?shù)臄U大，傷口大者視具體情況選用原傷口或標(biāo)準(zhǔn)切口兩端作適當(dāng)?shù)臄U大。若伴有腓骨骨折，先取外側(cè)縱形切口，用腓骨遠端解剖鋼板或克氏針固定，糾正骨折造成的脛骨短縮。（2）撬撥復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面加橋接植骨：取內(nèi)踝前長3～4 cm縱形切口，暫不顯露關(guān)節(jié)面，用克氏針為操縱桿功能復(fù)位，使用骨撬根據(jù)腓骨的長度作為參照，撬撥脛骨遠端的踝關(guān)節(jié)面，使之與距骨關(guān)節(jié)面適應(yīng)。在脛骨遠端復(fù)位的過程中，踝關(guān)節(jié)脛骨面如果骨折塊小、粉碎比較嚴(yán)重，要考慮有限切開關(guān)節(jié)腔，“C”臂透視下關(guān)節(jié)面整復(fù)滿意，克氏針臨時固定。此時關(guān)節(jié)面以上一般伴有骨缺損，視脛骨骨缺損軸線長度于骨折近端以上1～3 cm取小切口，鑿成長1～3 cm骨折近端的脛骨半邊骨塊并向遠端推入直抵關(guān)節(jié)面以上形成橋接支撐使關(guān)節(jié)面平整，間隙處加入人工松質(zhì)骨移植填充。（3）經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定：采用脛骨遠端解剖鎖定加壓鋼板，選擇內(nèi)側(cè)鋼板對關(guān)節(jié)面以近的骨折行間接復(fù)位，恢復(fù)長度、力線、糾正旋轉(zhuǎn)即可。用剝離子在皮下深筋膜與骨膜之間分離建立隧道，將鋼板經(jīng)隧道向近端推入，“C”型臂X線機透視下鋼板推至理想位置，于皮膚外側(cè)準(zhǔn)確定位釘孔經(jīng)皮小切口置入螺釘固定。全層縫合各個小切口，縫合切口，皮下放置引流條。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后均不給予外固定。術(shù)后24 h開始踝關(guān)節(jié)主動活動，3 d后開始被動活動功能鍛煉，拄雙拐非負(fù)重行走。6周開始拄單拐部分負(fù)重行走，粉碎性骨折延遲至7～8周。據(jù)X線攝片隨訪結(jié)果決定完全負(fù)重時間。

2 療效觀察

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用Mazur評價標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達正常的3/4；可：65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥（NSAID）；差：＜65分，行走或靜止痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

2.2 結(jié)果 本組42例均獲得隨訪，隨訪時間10～21個月，平均13個月。結(jié)果優(yōu)30例，良9例，可3例，優(yōu)良率為92.8%。

3 討論

3.1 Pilon骨折的治療方式及特點 Pilon骨折大多由高能量損失所致，不僅骨質(zhì)發(fā)生明顯破壞、血供受損，而且周圍軟組織也發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷，由于其解剖上的軟組織環(huán)境脆弱，治療非常困難，其治療的結(jié)果取決于關(guān)節(jié)重建的質(zhì)量和軟組織的狀況、手術(shù)技巧及控制并發(fā)癥的發(fā)生[2]。主要的治療方法包括：傳統(tǒng)鋼板固定、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定和微創(chuàng)內(nèi)固定。傳統(tǒng)鋼板治療對于較低能量所致軟組織損傷較輕的Pilon骨折有較好的臨床效果[3]，而對高能量所致的Pilon骨折卻療效較差，感染、骨不連及皮膚壞死等發(fā)生率較高。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定對局部軟組織損傷小、減少了對骨折愈合的影響，但是釘?shù)栏腥荆貏e是近關(guān)節(jié)導(dǎo)針引起的關(guān)節(jié)內(nèi)感染，使其應(yīng)用受到影響[4]。經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定對軟組織創(chuàng)傷小，使鋼板懸空，不壓迫骨膜，防止骨折端血運進一步破壞，末端楔行設(shè)計，有利于微切口插入。由于未涉及骨膜的剝離，鋼板置于骨膜表面，力求間接復(fù)位，提供相對穩(wěn)定的固定方式，可以避免原始和繼發(fā)復(fù)位的丟失，提供內(nèi)部的框架穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，增加了螺釘對骨質(zhì)的握持力和螺釘方位的穩(wěn)定性。同時保護骨折端局部血供，為骨折愈合提供良好生物學(xué)環(huán)境，使患者可以早期部分負(fù)重，從而利于患者的早期康復(fù)。

3.2 手術(shù)時機的選擇 對于低能量損傷所致的輕度開放性Pilon骨折，軟組織損傷程度較輕者，可給于急診手術(shù)及時徹底清創(chuàng)內(nèi)固定，以利早期康復(fù)。對于高能量損傷所致的開放性Pilon骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，此種軟組織損傷處理不當(dāng)，常造成局部感染、皮膚壞死及鋼板外露等致手術(shù)失敗，故手術(shù)應(yīng)在皮膚及軟組織得到充分修復(fù)后方可進行。皮膚起皺和張力性水泡的治愈是軟組織改善的標(biāo)志。

3.3 手術(shù)操作要點及優(yōu)點 使用骨撬根據(jù)腓骨的長度作為參照，撬撥脛骨遠端的踝關(guān)節(jié)面，必要時才有限切開關(guān)節(jié)腔，有利于保護關(guān)節(jié)面，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。骨折近端經(jīng)皮插入鎖定加壓鋼板內(nèi)固定技術(shù)，對軟組織創(chuàng)傷小，使鋼板懸空，不壓迫骨膜，防止骨折端血運進一步破壞，保護骨折端局部血供，為骨折愈合提供良好生物學(xué)環(huán)境，減少了皮膚壞死、感染、骨折延遲愈合及骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。由于嵌壓或血供破壞，Pilon骨折常伴有骨缺損，采用鑿取骨折近端適宜長度的半邊脛骨橋接并填充人工松質(zhì)骨，可以增加骨折穩(wěn)定性和促進骨折愈合，減少骨折延遲愈合及骨不連的發(fā)生率，并避免了采用自體松質(zhì)髂骨植骨，保留骨儲備的同時也有效縮短了手術(shù)時間。

總之，只要重視術(shù)前準(zhǔn)備工作，正確評估軟組織損傷程度，掌握手術(shù)時機，術(shù)中良好的撬撥復(fù)位并橋接植骨，應(yīng)用經(jīng)皮鎖定鋼板治療Pilon骨折可以收到比較滿意的療效。

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[3]俞哲平,何其俊.三葉形鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折17例體會[J].浙江創(chuàng)傷外科,2008,13（1）:18

[4]高洪,施惠鵬,羅從風(fēng),等.帶關(guān)節(jié)外固定架在高能量Pilon骨折治療中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2003,23（1）:216

[5]段玉順,田紀(jì)周,陳君梅,等.內(nèi)外固定結(jié)合顯微外科技術(shù)治療復(fù)雜開放性III型Pilon骨折的療效觀察 [J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23（12）:991-992