輸尿管鏡下腎筋膜擴(kuò)張器行尿道擴(kuò)張術(shù)治療尿道狹窄

吳敏紅，顧紅勇，余知靈，劉彩鈴

（宜春市人民醫(yī)院泌尿外科，江西 宜春 336000）

尿道狹窄是泌尿外科常見的疾病，臨床處理尿道狹窄方法多種多樣，目前常用的是金屬尿道探子擴(kuò)張和輸尿管鏡直視下利用腎筋膜擴(kuò)張器行尿道擴(kuò)張。傳統(tǒng)的尿道擴(kuò)張對于一些梗阻較重、狹窄段較長的尿道狹窄患者成功率較低且并發(fā)癥多，有的甚至出現(xiàn)尿道大出血、假道形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。2009年9月至2011年6月，宜春市人民醫(yī)院泌尿外科對20例尿道狹窄患者行輸尿管鏡直視下斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)利用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科治療的尿道狹窄患者20例，均為男性，年齡11～71歲，平均53.6歲。其中成人18例，兒童2例。狹窄原因:外傷11例，炎癥感染6例，術(shù)后3例（尿道結(jié)石術(shù)后2例，前列腺摘除術(shù)后1例）；狹窄部位:后尿道14例，前尿道狹窄6例。狹窄長度1～2 cm，術(shù)前均行尿道造影證實(shí)。

1.2 治療方法

患者入院后行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，尿道造影明確狹窄段病變。成人在骶麻、兒童在全身麻醉下利用輸尿管鏡直視下進(jìn)境至狹窄處，仔細(xì)觀察并將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)尿道狹窄處置入膀胱，根據(jù)狹窄情況，選擇不同管徑的筋膜擴(kuò)張器（直徑分別為F8、F10、F12、F14、F16、F18）。順斑馬導(dǎo)絲漸進(jìn)擴(kuò)張，成人在筋膜擴(kuò)張器至F18時，改用金屬尿道探子，逐漸擴(kuò)張至所需的管徑。擴(kuò)張成功者每周定期進(jìn)行尿道擴(kuò)張，逐漸延長擴(kuò)張間隔時間。

2 結(jié)果

20例患者拔除尿管后排尿癥狀較治療前明顯改善，尿道正常排尿，尿線正?；蚪咏?。術(shù)后均進(jìn)行尿道擴(kuò)張3個月，其中11例堅持進(jìn)行尿道擴(kuò)張6個月，3例術(shù)后堅持進(jìn)行尿道擴(kuò)張1年，4例術(shù)后2個月、2例術(shù)后1個月均堅持了尿道擴(kuò)張。全部患者還在定期隨訪中，成人患者均可順利通過F18尿道探子，2例兒童患者均順利通過F12筋膜擴(kuò)張器，術(shù)后留置F10導(dǎo)尿管。隨訪期間，患者無反復(fù)尿道感染，無膀胱、尿道結(jié)石形成。

3 討論

尿道狹窄常見病因是尿道外傷、炎癥及手術(shù)后瘢痕形成等。尿道狹窄治療方法很多，最簡單也最早采取的方法是尿道擴(kuò)張。金屬尿道擴(kuò)張器治療尿道狹窄方法簡單有效，是行尿道擴(kuò)張的傳統(tǒng)方法，但從某種意義上講，金屬尿道擴(kuò)張器擴(kuò)張具有一定的盲目性，成功與否與操作醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)操作息息相關(guān)。對一些狹窄較長或狹窄嚴(yán)重的患者，即使有經(jīng)驗(yàn)者，也有可能失敗，甚至出現(xiàn)尿道大出血、假道形成、尿道熱等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床研究的深入，本研究選取20例狹窄長度在1～2 cm、狹窄較重的患者，采取輸尿管鏡直視下斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)利用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行尿道擴(kuò)張，效果良好。

尿道表面麻醉效果欠佳，導(dǎo)致部分患者情緒緊張，尿道外括約肌痙攣和會陰部肌肉強(qiáng)烈的收縮，尿道狹窄較重；操作醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，狹窄部遠(yuǎn)端有不同程度的損傷，尿道扭曲變形等均是表面麻醉下金屬擴(kuò)張器行尿道擴(kuò)張失敗的常見原因。本研究中20例患者經(jīng)輸尿管鏡直視下斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張尿道均獲成功，其中重要的原因是在直視下觀察尿道，了解狹窄部位、狹窄程度及遠(yuǎn)端尿道情況，且可根據(jù)灌注壓下尿道擴(kuò)張的程度來了解狹窄段尿道纖維化的程度，在一定程度上指導(dǎo)術(shù)后尿道擴(kuò)張的療程選擇。而斑馬導(dǎo)絲只要有針孔大的裂隙就能經(jīng)輸尿管鏡順利置入膀胱，保留導(dǎo)絲，這樣可有效地避免尿道擴(kuò)張時醫(yī)源性損傷形成假道，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下利用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張。筋膜擴(kuò)張器由聚乙烯制成，質(zhì)地較柔軟，具有可彎曲性，用其進(jìn)行尿道擴(kuò)張較容易通過尿道球部、膜部，相對安全。而尿道狹窄中以尿道外傷占多數(shù)，外傷性尿道狹窄多發(fā)生在尿道球部和膜部，所以較傳統(tǒng)的金屬尿道擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張對尿道損傷小、形成假道的概率更低，并且筋膜擴(kuò)張器較容易通過不規(guī)則的狹窄段尿道，尿道擴(kuò)張的成功率高。另外，每根筋膜擴(kuò)張器的尖端逐漸變細(xì)，擴(kuò)張尿道具有相對連續(xù)性特點(diǎn)，而不是跳躍式的增大擴(kuò)張器的周徑，對狹窄段的尿道擴(kuò)張后損傷較小，所以并發(fā)尿道周圍炎的概率更小。但輸尿管鏡直視斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，利用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，需要住院行骶麻或連續(xù)硬膜外麻醉（小兒須全身麻醉）治療，這在一定程度上增加了麻醉的風(fēng)險及治療費(fèi)用。

綜上所述，對于尿道狹窄治療方法的選擇，筆者認(rèn)為，具體治療方法應(yīng)該根據(jù)狹窄的病因、部位、程度等進(jìn)行選擇，對于狹窄長度在1 cm以內(nèi)的成人尿道狹窄，可先試行金屬擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張；對于小兒尿道狹窄，盡量選用輸尿管鏡下斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張；對于尿道狹窄段在2 cm以上尿道狹窄者，可行內(nèi)切開或開放手術(shù)［1］，其中腔鏡下鈥激光治療尿道狹窄已取得滿意療效［2］。對于尿道狹窄段在1～2 cm、狹窄較嚴(yán)重的患者，從安全性、舒適性及成功率來講，輸尿管鏡下腎筋膜擴(kuò)張器行尿道擴(kuò)張術(shù)不失為一種可行的方法，一旦擴(kuò)張失敗，則可選擇尿道成形術(shù)［3］。

［1］Steenkanp J W,Heyns C F,de Kock M L.Internal urethrotmy versus dilation as treatment for male urethral strictures:a prospective randomized comparison［J］.J Urol,1997,157(1):98－101.

［2］曹偉，劉齊貴，王躍力，等.腔鏡下鈥激光治療尿道狹窄337 例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010,10（10）:873－874.

［3］徐月敏，胡曉勇.尿道狹窄和尿道成形術(shù)的相關(guān)問題［J］.臨床泌尿外科雜志，2009,24（7）:485－489.