甘 潔，方 曉，金 憲

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科，南昌 330006）

老年人牙列缺損伴牙合面重度磨耗臨床常見。多數(shù)牙列缺損老年患者還經(jīng)常伴有顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂、牙齒過敏、食物嵌塞，這類情況如用一般可摘局部義齒進行修復(fù)，恢復(fù)咀嚼功能效果差，口內(nèi)的咬合錯亂會增加修復(fù)的難度，也不能達到治療和保護顳下頜關(guān)節(jié)的目的。咬合重建是一種特殊修復(fù)，是指用修復(fù)方法對牙列的咬合狀態(tài)進行改造和重新建立，包括：全牙弓牙合面的再造、頜位的改正、恢復(fù)合適的垂直距離、重新建立正常的關(guān)系，使之與顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌的功能協(xié)調(diào)一致，從而消除因咬合異常而引起的口頜系統(tǒng)紊亂，使口頜系統(tǒng)恢復(fù)正常的生理功能［1］。2007年1月至2010年12月，筆者對53例牙列缺損伴牙合面重度磨耗患者均采用牙合墊式可摘義齒修復(fù)，取得了良好的效果。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診就診的牙列缺損伴牙合面重度磨耗患者53例，男21例，女32例，年齡60～72歲，平均63歲。KennedyⅠ類28例，KennedyⅡ類9例，KennedyⅢ類12例，KennedyⅣ類4例；有顳下頜關(guān)節(jié)癥狀者45例，無顳下頜關(guān)節(jié)癥狀8例。

1.2 修復(fù)方法

修復(fù)前準(zhǔn)備和牙體預(yù)備：攝頜骨全景片檢查余留牙牙周、根周及缺牙區(qū)牙槽骨吸收、咬合情況?；颊呷∧Ｇ跋饶コ怃J牙尖及邊緣嵴，磨短過度伸長的對牙合牙（對有牙周病的患者先進行牙周治療）。拔除過度松動的牙、無利用價值的伸長牙及無法通過根管治療而保存的殘根。

確定轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系：確定增高的垂直距離和正中牙合關(guān)系。臨床上要綜合參考患者的面部比例、垂直距離、牙合間隙、磨耗程度和咬合情況，測量息止頜位時，參照息止頜位時的垂直距離恢復(fù)頜間距離。

完成上述治療后，53例患者均行牙合墊式可摘義齒修復(fù)。其方法是：1）取模型并設(shè)計。選擇健康余留牙作為基牙，行基牙預(yù)備，注意磨除鋒利邊緣嵴與過高牙尖，調(diào)磨倒凹，常規(guī)制取印模。印模取出后，將印模上的唾液沖洗干凈、吹干，用超硬石膏灌注模型。2）讓患者端坐在牙科椅上，首先測出面部自然狀態(tài)下1/3垂直距離。取蠟堤，蠟堤燙軟后放置口腔內(nèi)咬合，將口內(nèi)咬合好的蠟堤放在模型上，模型上牙合架，根據(jù)患者牙齒的顏色排牙或雕牙，然后將磨耗牙的牙合面制作暫時性修復(fù)體，暫時性修復(fù)體至少需戴1～3個月。3個月后復(fù)診調(diào)磨以檢驗垂直距離的增加和改變后的頜位是否合適，合適后即完成修復(fù)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

滿意：患者無不適癥狀，咀嚼功能好，可吃硬食，息止牙合間隙均恢復(fù)在正常范圍，關(guān)節(jié)彈響、疼痛消失，基牙無明顯炎癥和松動，未見復(fù)發(fā)；基本滿意：患者不適主訴和異常體征均較治療前有所改善，基牙牙周有炎癥或輕微的牙松動，但不影響義齒功能；不滿意：患者咀嚼功能較低下，只能吃軟食，基牙牙周組織有明顯炎癥，牙松動，咀嚼硬物時出現(xiàn)疼痛。

2 結(jié)果

53例患者隨訪6個月～2年，滿意45例（84.9%），基本滿意6例（11.7%），不滿意2例（3.8%）。

3 討論

牙合重建中頜位的確定。牙合的穩(wěn)定性是咬合重建的重要方面，而咬合重建的關(guān)鍵是確定重建的頜位。頜位的確定究竟應(yīng)使垂直距離恢復(fù)到什么高度，應(yīng)考慮到患者個體的適應(yīng)能力、老年人牙列磨耗演變的經(jīng)歷長短、顳下頜關(guān)節(jié)及肌肉的適應(yīng)性等。垂直距離的恢復(fù)應(yīng)小于青壯年，原則上垂直距離升高不超過5mm，并定期隨訪觀察關(guān)節(jié)的變化情況。若需升高5mm以上應(yīng)先采用過渡性牙合墊修復(fù)，觀察3～6個月，關(guān)節(jié)無不適癥狀后再行永久性修復(fù)［2－4］。另外，在重建咬合時，應(yīng)逐漸升高咬合后再進行缺失牙的修復(fù)，避免升高距離太大，使肌肉關(guān)節(jié)無法適應(yīng)［5］。本組53例患者均行牙合墊式可摘義齒修復(fù)后，滿意45例（84.9%），基本滿意6例（11.7%），不滿意2例（3.8%）。

老年人牙列缺損伴牙合面重度磨耗在牙合重建治療時，一般包括治療適應(yīng)期、永久修復(fù)期2個階段。治療適應(yīng)期一方面可緩解癥狀，另一方面又可探測最佳的生理性咬合垂直距離高度。另外，全牙列采用可摘式修復(fù)體作重建時應(yīng)根據(jù)口內(nèi)牙列磨耗的具體情況以及是否伴有缺牙采用1種或多種類型的修復(fù)體聯(lián)合設(shè)計，如分段設(shè)計時，一般先修復(fù)后牙，使頜位獲得穩(wěn)定的支持后再修復(fù)前牙。此外，牙列缺損伴重度磨耗的牙合重建是在口頜系統(tǒng)失調(diào)的病理基礎(chǔ)上進行的，因此修復(fù)時主要取決于天然牙的健康狀況、修復(fù)體本身的質(zhì)量、修復(fù)體與組織間的適應(yīng)性、修復(fù)體的咬合接觸狀態(tài)以及口腔環(huán)境衛(wèi)生等，如患者進食后義齒清潔不夠、不注意口腔保健而造成基牙牙周組織病變等應(yīng)囑患者定期復(fù)診。由于患者對口腔保健知識欠缺，或?qū)δズ牟粔蛑匾?，通常不能及時主動就診，一旦出現(xiàn)臨床癥狀就診時磨耗已達到相當(dāng)嚴(yán)重的程度。牙合墊式可摘義齒在修復(fù)缺牙的同時可有效地防止和治療食物嵌塞，對牙周炎也是一種有效的治療方法。牙合墊與義齒連成一整體，分散牙合力，也減輕了牙周組織的負荷，具有很好的固定松動牙作用。牙合墊一般放在磨耗重的一側(cè)，還起到了隔絕刺激的作用，因而減輕了牙本質(zhì)過敏癥狀。老年人牙列重度磨耗的發(fā)病呈逐年增加的趨勢。對牙列缺損伴牙合面重度磨耗的患者采用咬合升高，進行牙合重建，既要考慮機體的適應(yīng)性，又要顧及口頜系統(tǒng)形態(tài)和功能的協(xié)調(diào)，使新建立的咬合位適應(yīng)肌肉的解剖生理，從而消除因牙合異常而引起的口頜系統(tǒng)紊亂，恢復(fù)其正常功能。

［1］ 紀(jì)妹，黃海.牙列缺損伴重度磨耗咬牙合重建的修復(fù)體會［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（21）：1631－1632.

［2］ 田力麗，田慧穎.牙列缺損伴重度磨耗的老年人可摘局部義齒修復(fù)［J］.實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，20（1）：84－86.

［3］ 莫三心，羅冬云.重度磨耗牙列牙合重建的初步探討［J］.實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，1997，13（4）：295－296.

［4］ 安虹，張琳，白樂康，等.老年患者牙列重度牙合磨耗的可摘式牙合重建修復(fù)［J］.實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，20（5）：645－647.

［5］ 王麗霞，鄭永紅.老年人重度磨耗伴牙列缺損患者牙合墊式義齒應(yīng)用觀察［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2007，28（11）：86－87.