周 東,王學閩,黃海林

(武警江西總隊醫(yī)院普外科,南昌330001)

直腸癌是我國常見的大腸惡性腫瘤,其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢,中下段直腸癌占85%[1]。低位直腸癌患者在根治性切除腫瘤的同時,在不影響根治效果和不增加局部復發(fā)的前提下,爭取更多的保肛機會,以保留其滿意的排便控制功能、保證患者術后生活質(zhì)量,已成為目前直腸癌治療研究的課題。2007年3月至2010年3月武警江西總隊醫(yī)院普外科利用吻合器技術及保留肛管括約肌術式,在全直腸系膜切除(total mesoretal excision,TME)的基礎上完成低位直腸癌保肛手術26例,取得了較好的療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇直腸癌患者26例,男18例,女8例,年齡48～72歲,平均55.6歲。其中以便中帶血就診15例,以大便次數(shù)變多就診5例,以里急后重為主就診6例。所有病例術前均行直腸鏡檢查并作活檢確診。癌灶下緣距肛緣均為6 cm以內(nèi),其中病變占腸壁周徑1/2的10例,占1/3的16例。病理學分型:高分化腺癌12例,分化腺癌14例。改良Dukes分期:A期14例,B期10例,C期2例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

患者均采用全身麻醉,手術按無瘤原則,結扎近側結腸,向遠側腸腔注入氟尿嘧啶(5-FU)1.0 g,于腸系膜下動靜脈起始部清掃淋巴結及脂肪組織后斷扎根部及乙狀結腸系膜,電刀沿盆壁筋膜銳性分離至提肛肌水平,要求保持直腸系膜的完整性,向兩側游離。電刀切斷直腸側韌帶,直腸前壁也銳性分離切割至肛提肌水平,裸化腸管,在腫瘤遠側預閉合部位的上方置直角鉗鉗夾,用洗必泰或碘伏沖洗遠端直腸腔后,鉗夾下放置閉合器閉合,切斷腸管,距腫瘤上緣15 cm以上的適當部位切斷乙狀結腸。乙狀結腸殘端置入抵釘座作荷包縫合收緊荷線,自肛門緩緩插入彎形吻合器,在閉合緣中點下方穿出,吻合器的引鉆釘與上端結腸殘端抵釘座相對合,仔細檢查上端結腸有無扭轉,明確吻合器上下端之間無嵌入其他組織,旋緊螺旋鈕并打開保險進行切割吻合,取出吻合器后常規(guī)檢查近、遠端切割圈是否完整,以決定是否對吻合加固縫合,并置引流。術后開通引流管行負壓引流,引流1周左右(已有排又無漏時)方可拔除。

1.2.2 術后處理

所有患者術后1周內(nèi)擴肛;術后病理檢查兩切端無癌細胞浸潤,均給予2周常規(guī)化療,方案為5-FU+醛氫葉酸(CF)+順鉑(DDP)(或奧沙利鉑),30 d為1個療程,至少6個療程。

2 結果

全組無手術死亡,無吻合口瘺、切口感染及吻合口狹窄,術后均一期愈合。術后1個月內(nèi)大便次數(shù)較多,每日4～10次,3個月后,排便逐漸恢復正常。隨訪6個月～3年,未見癌復發(fā),無性功能和泌尿功能障礙,生活質(zhì)量良好。

3 討論

直腸癌保肛手術是指保留肛門括約肌功能的直腸癌切除術。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高,保肛術治療低位直腸癌既可獲得較滿意的療效,又可使患者免受人工肛門之痛苦及術后生活不便,已在臨床被廣泛應用。目前主要存在的爭議是該手術后局部復發(fā)率的情況以及是否達到根治的效果。而徹底的根治手術、延長患者的生存期限是必須遵循的第一原則。手術是否成功必須具備:1)不因保肛手術而影響患者的生存期;2)不因保肛手術而增加術后復發(fā)的可能性;3)保肛手術后應有較好的控便及排便功能。腫瘤下緣長度及其周圍組織切除范圍是影響術后局部復發(fā)的重要因素。對低位直腸癌患者來說,癌腫遠側腸管切除的安全距離是決定能否保肛的主要因素。臨床資料顯示切除直腸癌遠側腸管2 cm與切除5 cm者的術后局部復發(fā)率、生存率等差異均無統(tǒng)計學意義,這說明直腸癌遠側腸管切除的安全距離是在無牽拉狀態(tài)下切除2 cm,而非傳統(tǒng)概念的5 cm,現(xiàn)在已成為廣大學者的共識[2]。本組遠切端均在2 cm或以上,通過隨訪,未見癌復發(fā),證明也是安全的。筆者認為,保肛手術必須遵循腫瘤根治的原則,對不同病例施行不同的根治切除術,對于不適宜的患者不能勉強施行保肛手術。王昆華等[3]認為保肛治療適應證應根據(jù)腫瘤病期、大小、浸潤深度、病理類型、距齒線距離等情況決定。1)腫瘤距齒狀線不少于2 cm,直徑＜3 cm或小于腸周徑的1/2,可被推動,癌周組織無浸潤。2)中、高分化癌。3)術中病理排除癌細胞殘留。4)有遠處轉移、預期生存期較短的患者,如具備保肛的條件且腫瘤已引起梗阻必須手術時。5)高、中分化腺癌＞腸周徑的1/2但≤3/4,且距齒狀線4 cm以上;低分化腺癌、黏液腺癌未浸透深肌層,環(huán)周度≤1/2且距齒狀線6 cm以上。⑥近肛管部,但患者堅決拒絕Miles手術。保肛手術應該把腫瘤的根治放在第一位,嚴格掌握保肛手術的適應證是預防并發(fā)癥和減少復發(fā)的關鍵。

傳統(tǒng)的直腸癌低位前切除和腹會陰切除局部復發(fā)率高,常并發(fā)性功能和泌尿功能的損傷,其原因主要是手術時直腸系膜切除不徹底,損傷了交感和(或)副交感神經(jīng)有關。TME手術是在直視下沿壁層盆筋膜銳性切除直腸及其系膜,同時注意盆腔自主神經(jīng)的走行,這樣保證了直腸系膜完全切除,又保留了神經(jīng)叢,無疑對術后功能恢復大有益處。低位保肛術后最常見的并發(fā)癥是吻合口漏,發(fā)生率國外為2.0～10.0%,國內(nèi)為2.5%～9.3%[4]。吻合器的使用使盆腔內(nèi)的低位結直腸吻合變得簡單容易、安全系數(shù)高,吻合口漏的發(fā)生率明顯降低。有作者提出對行TME者常作結腸或小腸造口以預防術后發(fā)生吻合口漏[5]。本研究中26例患者均未發(fā)生吻合口瘺和狹窄。筆者認為,吻合口瘺和狹窄主要在于預防,要充分做好患者的術前準備和腸道準備,糾正患者術前貧血和低蛋白血癥;吻合時要保障吻合口良好的血運,實現(xiàn)無張力吻合,如有張力要充分游離結腸和脾曲,但要保持結腸系膜緣血管的完整性以保證吻合口的血運正常。選用和結腸粗細相適宜的吻合器管徑,吻合時操作要輕柔不可粗暴。術中用生理鹽水充盈吻合口觀察有無滲漏,如有將進行修補加強縫合。在吻合口周圍涂以生物黏合劑,以保護吻合口和吻合口周圍進行充分有效的負壓引流。術后擴肛以保持引流大便通暢。術后即使發(fā)生了吻合口漏,由于漏口位于腹膜外,對機體的影響并不嚴重,經(jīng)保守療法多能治愈,因此不主張行TME者常規(guī)作結腸或小腸造口。

綜上所述,筆者認為,TME與傳統(tǒng)的Miles手術相比,具有切除徹底、術后局部復發(fā)率低、保肛率高、術后性功能及膀胱功能障礙發(fā)生率低等優(yōu)點,在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量。

[1] 李衛(wèi).低位直腸癌的保肛手術:附58例分析[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2008,18(2):230-232.

[2] 萬遠廉,潘義生.低位直腸的保肛術式[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4):290-291.

[3] 王昆華,龔昆梅,鐘鳴,等.直腸癌保肛術并發(fā)癥與復發(fā)的影響因素及防治[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(6):506-508.

[4] 許玉成,莊競,王程虎.雙吻合器保肛術后吻合口漏的預防[J].中國實用外科雜志,2001,21(9):538-539.

[5] 柳逸斌.TME原則下保肛手術治療低位直腸癌24例臨床分析[J].結直腸肛門外科,2009,15(4):259-260.