戴喜安,劉 琦,尹志文,龍春頭,劉 澍,圣利波,曾慶敏

(永新縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科,江西永新343400)

脛骨多段骨折在創(chuàng)傷骨科中較為常見,髓內釘及釘板系統(tǒng)是治療這類骨折的主要方法,脛骨中段骨折首選髓內釘治療,既往脛骨近端和遠端常選擇釘板系統(tǒng)治療,隨著髓內釘交鎖技術的出現(xiàn),髓內釘的治療范圍擴大到遠端及近端骨折。2001年1月至2007年8月永新縣人民醫(yī)院骨科采用交鎖髓內釘加單側皮質骨鋼板治療伴脛骨近端骨折的脛骨多段骨折患者21例,效果良好,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組脛骨多段骨折患者21例,男16例,女5例,年齡20～65歲,平均41.5歲。致傷因素:車禍傷11例,高處墜落及摔傷8例,其他原因損傷2例。骨折根據AO原則[1]分類:C2型12例,C3型9例。開放骨折7例,閉合骨折14例。多發(fā)外傷2例。所有患者均采用切開復位交鎖髓內釘內固定治療。急診手術14例,5例因局部有皮膚擦傷或出現(xiàn)張力性水泡在傷后7～10 d手術,多發(fā)性外傷2例在病情穩(wěn)定后手術。

1.2 手術方法

在連續(xù)硬膜外麻醉下患者取仰臥位,患肢屈髖屈膝,開放性骨折6 h內行傷口清創(chuàng)。在髕骨下緣至脛骨結節(jié)直切口,采用經髕韌帶入路暴露出脛骨平臺;近端骨折采用切開復位內固定,遠端骨折14例采用閉合復位,7例采用切開復位。在脛骨平臺前緣處開孔,擴髓后置入髓內釘,直徑為8～10 mm,所有病例均在體外瞄準器瞄準下,由內向外遠端鎖入2枚鎖釘;12例近端鎖入2枚鎖釘,9例近端鎖1枚鎖釘(因第2枚鎖釘距骨折線過近),近端內側加單側皮質骨鋼板固定,見封3圖1A-B。術前、術后應用抗生素預防感染。

2 結果

本組21例均獲得隨訪,隨訪時間為1.5～4年,平均2.5年。骨折全部達到臨床愈合。膝關節(jié)疼痛1例,鎖釘松動1例,無骨不連、骨延遲愈合及髓內釘斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

傳統(tǒng)的加壓鋼板內固定手術切口顯露廣泛,軟組織剝離多,增加了骨壞死、延遲愈合、感染和再骨折的風險。在局部皮膚軟組織挫傷及開放骨折病例中,更是會增加皮膚壞死,鋼板外露的危險。髓內釘技術用于治療長干骨骨折可以減少骨折斷端軟組織剝離,交鎖髓內釘技術的出現(xiàn)增強了固定的可靠性,可防止骨折旋轉、短縮、分離移位,有利于術后患者早期活動,關節(jié)功能恢復快、并發(fā)癥少,在長干骨的治療中應用越來越廣泛。因此脛骨多段粉碎性骨折交鎖髓內釘為一種有效的內固定方式,它通過遠近兩端放置鎖釘達到軸向和徑向固定,能夠控制骨折旋轉和維持肢體的長度,能夠早期進行功能鍛煉,使骨折能夠在運動中愈合[2]。但是,用髓內釘治療伴脛骨近側干骺端骨折的多段骨折,技術上存在難點,需要相當的技術,因為近端骨折片比較短,有時只能容納一枚交鎖釘,髓內釘的進釘點必須選擇得當。進釘點要是太靠前側或偏遠側,可能導致近端骨塊移位,選擇不當可能損傷半月板及交叉韌帶等結構,影響膝關節(jié)功能。脛骨近端髓腔較大,應用帶鎖髓內釘治療長骨干骺端骨折時,髓內釘可在髓腔內擺動引起骨折對位對線較差、髓內釘位置不佳、骨折不穩(wěn)定、骨不連及骨延遲愈合、內翻及外翻、膝關節(jié)疼痛、鎖釘斷裂及鎖釘松動等并發(fā)癥發(fā)生。

骨折延遲愈合及不愈合的常見原因有:1)開放性骨折;2)感染;3)多節(jié)段骨折,通常中間節(jié)段血供受損;4)嚴重創(chuàng)傷引起粉碎性骨折;5)固定不牢靠;6)固定時間不足;7)不恰當的切開復位;8)牽引或螺釘鋼板固定不當,使骨折端分離。當骨折線鄰近關節(jié)時,鎖釘與骨折線太近,固定不太牢固,容易發(fā)生骨折不愈合。對于復雜骨折施行鋼板或髓內釘固定后,多數骨折可以愈合,而殘留一個骨折塊難以愈合,這是一個普遍的現(xiàn)象,即原始骨折屬于何種類型,以及最初的治療如何,不愈合總會局限于機械穩(wěn)定性欠佳的部位[2]。進釘點準確選位和附加諸如阻擋螺、單皮質鋼板和內側雙針外固定等輔助固定,這些手術技術的改進能有效地減少成角、骨折移位、固定松動等并發(fā)癥[3]。本組均為脛骨多段骨折伴脛骨近端骨折,近端鎖釘與骨折線很近,其中9例只能鎖1枚鎖釘,脛骨近端髓腔較寬,髓內釘可在髓腔內擺動,加用單側皮質骨鋼板后骨折端穩(wěn)定。本組無骨不連及骨延遲愈合病例發(fā)生。

伴脛骨近端骨折的多段骨折可以選擇釘板系統(tǒng)采用微創(chuàng)方法內固定,也可選用交鎖髓內釘內固定,但釘板系統(tǒng)經常受鋼板長度限制難以推廣。本組采用交鎖髓內釘加單側皮質骨鋼板治療脛骨多段骨折取得良好療效,手術操作簡單,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥發(fā)生率低。

[1] 魯迪,巴克利,莫蘭.骨折治療的AO原則[M].2版.上海:科學技術出版社,2010:379.

[2] 陳芳有,有限切開復位交鎖髓內釘內固定治療脛骨多段粉粹性骨折[J].實用臨床醫(yī)學,2008,9(1):57-60.

[3] 卡內爾,貝帝.坎貝爾骨科手術學[M].王巖,譯.11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:2451.