黃曉波，蒲 虹

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院外科ICU，四川成都610072)

艾森曼格綜合征(Eisenmenger syndrome，ES)是指各種左向右分流性先天性心臟病的肺血管阻力升高，肺動脈壓達(dá)到或超過體循環(huán)壓力，導(dǎo)致血液通過心內(nèi)或心外異常通路產(chǎn)生雙向或反向分流的一種病理生理綜合征。1958年由wood重新命名[1]，臨床上多由心臟房、室間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉引起。臨床表現(xiàn)為輕至中度發(fā)紺、氣急、乏力、頭暈、嚴(yán)重者可發(fā)生右心功能衰竭。妊娠合并本病，預(yù)后極差，?？砂l(fā)生嚴(yán)重心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎及栓塞。美國婦產(chǎn)科協(xié)會(ACOC)公布的數(shù)據(jù)，ES孕婦死亡率高達(dá)50%[2]，由于長期缺氧，常常發(fā)生胎兒生長受限，多發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)，胎兒存活率僅為25%[3]。ES治療效果差，仍是ICU的治療難點(diǎn)?，F(xiàn)回顧性分析我院2010年4月至2011年3月收治的妊娠合并ES術(shù)后危重患者3例臨床資料，探討其術(shù)后ICU內(nèi)的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①患者1，女，29歲，因“先天性心臟病20+年，妊娠6+月，雙下肢水腫伴心累氣緊1+月，加重半月，死胎1天”于2010年4月30日入院。靜息狀態(tài)血氧飽和度(SpO2)50%。超聲心動圖：室間隔缺損(干下及嵴內(nèi)型)、室水平雙向分流;重度肺動脈高壓，肺動脈收縮壓110 mmHg;主動脈騎跨約30% ～40%;右房右室稍增大，左室偏大，肺動脈增寬，右室壁增厚;主動脈瓣、肺動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度反流;左心功能降低。診斷：先天性心臟病、妊娠合并全心功能衰竭、心功能Ⅲ級、ES;妊娠宮內(nèi)死胎。急診腰硬聯(lián)合麻醉下行引產(chǎn)術(shù)。②患者2，女，22歲，因“停經(jīng)35+5周，心累氣緊伴咳嗽2周”于2010年8月4日入院。靜息狀態(tài)SpO240%，超聲心動圖：先天性心臟病，永存動脈干(分型不明);室間隔缺損，室水平右向左分流;重度肺動脈高壓，肺動脈收縮壓95 mmHg;右室輕度肥大;三尖瓣輕度關(guān)閉不全;右室收縮壓增高;左心稍大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全。診斷：G3P0+2 35+5周宮內(nèi)孕單活胎;先天性心臟病、室間隔缺損、心功能Ⅳ級、心功能衰竭、ES;血小板減少。急診全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)，以左枕后位娩一活男嬰。③患者3，女，23歲，因“停經(jīng)32周，發(fā)現(xiàn)血小板減少3月，心累氣緊3天，腹痛7小時，陰道流血2+小時”于2010年8月17號入院。靜息狀態(tài)SpO242%。超聲心動圖：室間隔缺損(膜周型)，室水平雙向分流;肺動脈增寬，肺動脈瓣關(guān)閉不全，肺動脈壓重度增高，肺動脈收縮壓85 mmHg;右室肥厚，右室流出道偏寬;三尖瓣輕度關(guān)閉不全;左室稍大;ES。診斷：G1P0+2 32+周宮內(nèi)孕單活胎早產(chǎn)臨產(chǎn);先天性心臟病、室間隔缺損、心功能Ⅳ級、心功能衰竭、ES;血小板減少。急診全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，以左枕前位娩出一活女嬰。

1.2 治療方法 術(shù)后均入ICU監(jiān)護(hù)治療，全麻術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸;針對心功能衰竭予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，酚妥拉明、前列地爾改善微循環(huán);早期低分子肝素抗凝，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持約1.5預(yù)防血栓形成;收縮患者下肢，腹部沙袋加壓，去甲腎上腺素收縮外周血管，增加外周循環(huán)阻力，減輕右向左分流;霧化吸入伊洛前列素溶液(商品名：萬他維)擴(kuò)張肺血管，降低肺動脈高壓。第3例患者除給予前述治療外，另口服枸櫞酸西地那非擴(kuò)張肺血管。

2 結(jié)果

2例患者分別在術(shù)后5天和3天突然意識喪失，呼之不應(yīng)，口唇紫紺加重，SpO2進(jìn)行性降低，搶救無效死亡。臨床高度懷疑為肺栓塞，因家屬拒絕，未尸檢。另一例患者術(shù)后2周拔管，監(jiān)護(hù)治療4周平安出院。

3 討論

ES是左向右分流的先天性心臟病進(jìn)展到一定階段，出現(xiàn)右向左分流后的一種臨床癥侯群，引起ES的根本原因是肺動脈壓力的增高。國內(nèi)外關(guān)于ES合并妊娠報道較少，但在許多不發(fā)達(dá)地區(qū)仍存在不少此類病例，轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院時患者病情已十分危重。本組3例妊娠合并ES患者年齡22～29歲，入院時已為重度肺動脈高壓達(dá)110 mmHg，靜息時SpO2甚至低至40%，心功能Ⅲ/Ⅳ級。妊娠時患者外周循環(huán)阻力增加，可一定程度上緩解右向左分流，但分娩胎兒取出，子宮收縮后，大量的血液又進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，形成所謂“自身輸血”，增加了回心血量，使心臟前負(fù)荷加重[4]。血容量增加對于心功能較差的ES孕婦，就很容易發(fā)生缺氧加重，甚至誘發(fā)右心功能衰竭和肺水腫等，加劇右向左分流，危及母兒生命安全，故此類患者治療難度大，病死率高。另外，患者妊娠期間血液處于高凝狀態(tài)，同時伴有紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加，血流速度緩慢，心臟形成附壁血栓，增加了肺栓塞的危險。ES肺栓塞的發(fā)生率高達(dá)20%，危險性隨著患者的年齡增加、雙室功能障礙、肺動脈擴(kuò)張程度、肺血流速度的降低而增加[5]。本組中前2例產(chǎn)婦分別在術(shù)后3～5天突然意識喪失，SpO2進(jìn)行性下降，臨床高度懷疑為肺栓塞所致。

為減輕右向左分流，在胎兒娩出后應(yīng)立即腹部加壓、收縮下肢，以避免腹壓驟降引起周圍血液涌向心臟而增加心臟負(fù)擔(dān);同時增加外周循環(huán)阻力。若患者產(chǎn)時失血過多引起體循環(huán)壓力下降，可給予少量去甲腎上腺素等收縮外周血管，以維持相對較高的體循環(huán)壓力，減少右向左分流。若患者出現(xiàn)心功能衰竭癥狀，可給予洋地黃制劑、利尿劑利尿，減輕心臟前負(fù)荷，亦可選擇持續(xù)靜脈泵注多巴胺、多巴酚丁胺等強(qiáng)心藥物，維持心排量，加強(qiáng)患者心功能。根據(jù)中心靜脈壓(CVP)指導(dǎo)液體入量及速度，防止容量過多所致心功能衰竭。全麻術(shù)后予呼吸機(jī)輔助呼吸，不僅可達(dá)到減輕患者心功能衰竭的目的，同時還可以防止二氧化碳潴留，給予高濃度吸氧，減輕肺動脈痙攣，降低肺動脈高壓，減少右向左分流。為預(yù)防肺栓塞，美國心臟病治療指南建議整個孕期給予肝素，肝素抗凝治療在產(chǎn)前至少12 h停藥，產(chǎn)后6～12 h再用，另外孕期使用低分子肝素更安全[6]。小劑量的華法林并非禁忌[7]。對于所分析的前2患者均給予了抗凝治療，使INR達(dá)正常值1.5倍。2009年歐洲肺循環(huán)高壓診斷治療指南建議：應(yīng)口服抗凝藥，控制抗凝靶目標(biāo)值在1.5～2.5(北美)，或2.0～3.0(歐洲)[8]?？鼓齽┑氖褂萌源嬖跔幾h，因?yàn)闀黾涌妊?、腦卒中、出血的風(fēng)險[9]。盡管使用抗凝劑對原發(fā)性肺動脈高壓(iPAH)患者有益，但是還沒有前瞻性的研究證實(shí)在ES中的價值。以上各種只是對癥治療，并不能延遲ES的病程進(jìn)展，也不能改變ES的預(yù)后。

雖然ES的發(fā)病機(jī)制與特發(fā)性肺動脈高壓不同，但有證據(jù)血管擴(kuò)張劑是內(nèi)科治療ES的主要手段，其目的是降低肺血管阻力和肺動脈壓力，維持體循環(huán)血壓，糾正右向左分流和改善氧合。近年對參與ES病變形成和進(jìn)展的血管活性介質(zhì)及其作用途徑已有深刻了解，治療目標(biāo)已從單純擴(kuò)張血管過渡到以逆轉(zhuǎn)肺動脈血管壁成分增殖為主—疾病的靶向治療(disease-targeting therapy)[10]。在 ES 的病理生理過程中，多種血管活性物質(zhì)和炎癥因子發(fā)揮極其重要的作用。正常血管內(nèi)皮及其周圍可釋放一系列血管活性物質(zhì)，其中對抗肺動脈高壓的物質(zhì)是一氧化氮(NO)、前列環(huán)素(PGI2)，而促進(jìn)肺動脈高壓的物質(zhì)是凝血噁烷(TXA2)和內(nèi)皮素-1(ET-1)。

波生坦是ET-1受體拮抗藥，BREATHE-5研究結(jié)果表明波生坦可降低肺動脈壓力和肺血管阻力，增加6min行走距離[11]，波生坦對室間隔缺損、房間隔缺損引起的ES患者均有效[12]。NO具有擴(kuò)張肺血管的作用，但NO的擴(kuò)血管作用是通過cGMP介導(dǎo)的。西地那非是一個新型的、選擇性很高的磷酸二酯酶抑制藥，目前已被批準(zhǔn)在美國和歐洲用于肺動脈高壓的治療，可以顯著改善患者心功能、氧飽和度、血流動力學(xué)[13]。前列環(huán)素類似物具有擴(kuò)張血管、抑制血小板凝聚、抗血管增殖等作用，包括依前列醇、伊洛前列環(huán)素、曲前列環(huán)素、貝前列環(huán)素[8]，目前國內(nèi)僅有伊洛前列素霧化吸入劑，吸入型伊洛前列素可使ES患者平均肺動脈壓下降、心肺功能改善[14]。Okyay等[15]報道了合用吸入伊洛前列素和口服西地那非治療1例ES患者降低肺動脈壓的療效顯著。本組第三例患者入ICU后，除對癥治療外，同時采用吸入伊洛前列素及口服西地那非聯(lián)合治療，顯著降低肺動脈壓，提高氧飽和度，最終改善患者結(jié)局。近年有孕期、產(chǎn)時及產(chǎn)后服用西地拉非和L-精氨酸的個案報道，此兩藥聯(lián)合可有效降低肺動脈壓，改善患者血流動力學(xué)和臨床情況[16]。

ES患者治療效果差，不宜妊娠，應(yīng)采取嚴(yán)格避孕措施，一旦妊娠應(yīng)早期終止。如果患者拒絕終止妊娠，或于妊娠中晚期才確診，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)與心內(nèi)科、麻醉科、ICU醫(yī)生密切合作，動態(tài)觀察并評估患者的心功能，可考慮產(chǎn)前即開始擴(kuò)張肺血管治療，行剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)及早入ICU監(jiān)護(hù)治療[17]。對于妊娠合并ES患者的聯(lián)合治療已經(jīng)越來越普遍，霧化吸入伊洛前列素聯(lián)合口服枸櫞酸西地那非可有效降低肺動脈高壓，從而減少右向左分流，降低患者病死率，可能給ES患者提供更多的治療選擇。

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