符曉輝

(四川省射洪縣中醫(yī)院口腔科，四川射洪629200)

頜面部血管瘤約占全身血管瘤的60%，多發(fā)生于面頸部皮膚、皮下組織，少部分見(jiàn)于口腔黏膜。增生過(guò)程中不及時(shí)治療可造成顏面畸形、器官功能障礙，甚至并發(fā)出血、感染。我科采用平陽(yáng)霉素(PYM)聯(lián)合地塞米松(DXM)灌注治療42例口腔頜面部血管瘤，取得較好的治療效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004～2010年我科確診治療的42例(48個(gè)瘤體)口腔頜面部血管瘤患者(淺表血管瘤主要根據(jù)典型的皮膚表面病損臨床癥狀，位置深在者輔以體位移動(dòng)試驗(yàn)、穿刺、彩超等檢查)。其中男17例，女25例。年齡3個(gè)月至35歲，12歲以下27例。發(fā)病部位：面頰頸部25例，唇部12例，舌部5例。海綿狀血管瘤28例，草莓狀8例，混合型6例。病變0.5 cm×1.0 cm～3.0 cm×3.5 cm。多發(fā)性5例，單發(fā)性37例。

1.2 治療方法 治療前常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)和胸透檢查，結(jié)果無(wú)異常者方可進(jìn)行治療[1]。灌注液的配制：取PYM 8 mg，地塞米松磷酸鈉5 mg，2%利多卡因5 ml加入生理鹽水至20 ml備用。治療原則：①施壓阻斷瘤體外血流(操作者本人或助手用手指繃壓瘤體周?chē)＝M織至藥物注入后2 min以上，使藥物盡量于滯留瘤腔);②正常皮膚進(jìn)針;③藥物注入瘤腔內(nèi);④瘤體較大可多點(diǎn)注射，一般2～3點(diǎn);⑤灌注量按體表瘤體面積為每1.0 cm×1.0 cm注射1 ml灌注液(單個(gè)瘤體不超過(guò)4 mg);⑥7～10天注射一次，直至瘤體消失;⑦平陽(yáng)霉素總量不超過(guò)40 mg。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：瘤體完全消失，皮膚黏膜色澤正常，無(wú)功能障礙，隨訪1～2年不復(fù)發(fā);顯效：瘤體明顯縮小，畸形大部分消失，功能基本恢復(fù)正常;無(wú)效：治療前后體征無(wú)明顯改變或治療后一年復(fù)發(fā)。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)/總例數(shù)例數(shù))×100%。

2 結(jié)果

本組病例隨訪1～2年，治愈33例(78.6%)，顯效9例(21.4%)，有效率100%。觀察發(fā)現(xiàn)注射1～2次即可見(jiàn)瘤體明顯縮小，4～6次可達(dá)到治療目的。個(gè)別瘤體較大者遺留淺表性瘢痕和少量色素沉著，無(wú)發(fā)熱及肺纖維化病例。

3 討論

3.1 血管瘤的分類(lèi) 血管瘤的傳統(tǒng)分類(lèi)根據(jù)臨床和組織結(jié)構(gòu)特征為標(biāo)準(zhǔn)分為：毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤。2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專(zhuān)委會(huì)推薦應(yīng)用waner和suen的分類(lèi)命名分為血管瘤和脈管畸形[3]。本治療組仍按傳統(tǒng)分類(lèi)法進(jìn)行臨床診治和表述。血管瘤雖為良性腫瘤，但其較快的生長(zhǎng)速度和對(duì)顏面美觀和器官功能的影響常給患者及家屬帶來(lái)生理和心理上的傷害，所以應(yīng)積極進(jìn)行治療?，F(xiàn)階段認(rèn)為血管瘤治療取得較好效果的關(guān)鍵是出生后半年內(nèi)進(jìn)行早期治療。

3.2 PYM治療血管瘤的機(jī)制和療效 平陽(yáng)霉素是一種廣譜的抗腫瘤的抗生素，主要成分是博來(lái)霉素A5，作用和機(jī)制主要是抑制細(xì)胞 DNA合成并在DNA降解過(guò)程中產(chǎn)生自由基，通過(guò)自由基作用于血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞，損傷內(nèi)皮細(xì)胞并抑制其生長(zhǎng)，破壞血管壁完整性使血管內(nèi)血漿成分外滲，組織水腫，變性增生，可發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，致血管收縮，血管壁增厚，最終導(dǎo)致血管閉塞，血管瘤停止生長(zhǎng)并逐漸消退。PYM治療血管瘤的質(zhì)量濃度和劑量仍有爭(zhēng)議，臨床上多采用濃度為2 mg/ml進(jìn)行瘤內(nèi)注射。但有報(bào)道稱(chēng)其對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)組織損傷過(guò)大，局部組織腫脹、感染的概率大[4]。伍尚敏等研究報(bào)道，較低濃度(0.1 mg/ml)的PYM即可對(duì)體外培養(yǎng)的人血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞表現(xiàn)出較強(qiáng)的抑制作用，抑制率超過(guò)80%，血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)明顯壞死、崩解和脫落[5]。我科采用0.4 mg/m l的平陽(yáng)霉素進(jìn)行瘤內(nèi)灌注治療，治療后無(wú)明顯腫脹反應(yīng)，可能與藥物濃度低、滲出血管壁的藥量少，減少了組織的破壞有關(guān)。

3.3 糖皮質(zhì)激素對(duì)治療血管瘤的機(jī)制和療效 糖皮質(zhì)激素能明顯抑制血管瘤的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖。外源性糖皮質(zhì)激素是通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體的介導(dǎo)，即糖皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合形成激素-受體復(fù)合物后，再與基因中的激素反應(yīng)元件相互作用，抑制了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的分泌，阻礙了血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，促進(jìn)了血管瘤的消退。劉潛等報(bào)道糖皮質(zhì)激素也可通過(guò)誘導(dǎo)血管瘤的血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡來(lái)促進(jìn)血管瘤的消失[6]。

3.4 不良反應(yīng)和并發(fā)癥 PYM血管瘤內(nèi)注射可引起機(jī)體發(fā)熱，而此組患者無(wú)發(fā)熱反應(yīng)，可能與灌注質(zhì)量濃度低及DXM的抗炎和免疫抑制作用有關(guān)。也有PYM會(huì)致肺纖維化的報(bào)道，但本治療組經(jīng)1～3年隨訪未發(fā)現(xiàn)有此病例，也許是患者多為嬰幼兒及青少年，且治療總劑量不超過(guò)40 mg的原因。本治療組有4例瘤體較大者出現(xiàn)部分淺表性疤痕和少許色素沉著。

PYM聯(lián)合地DXM治療血管瘤已在臨床上廣泛接受和認(rèn)可，具有操作簡(jiǎn)單、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本治療組采用較小濃度的PYM灌注液，有效率100%，較大限度的減少了并發(fā)癥的發(fā)生，說(shuō)明PYM治療血管瘤所須采用的合理的質(zhì)量濃度和劑量仍值得研究。

[1]費(fèi)偉，尹明平，李錚，等.平陽(yáng)霉素聯(lián)合地塞米松治療嬰幼兒顏面部血管瘤的臨床療效觀察[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22⑻:490-491.

[2]劉國(guó)林，閆威，陳勇，等.平陽(yáng)霉素聯(lián)合地塞米松灌注治療嬰幼兒頜面部血管瘤的療效評(píng)價(jià)[J].國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，36(6):669-671.

[3]邱蔚六，張震康.口腔頜面外科學(xué)[M].第5版.北京，人民衛(wèi)生出版社，2003.

[4]翟軍，柴風(fēng)良，高淑蘭，等.平陽(yáng)霉素與地塞米松聯(lián)合注射治療口腔頜面部海綿狀血管瘤的臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)美容外科雜志，2006，17⑷:270-271.

[5]伍尚敏，魯開(kāi)化，趙亞南，等.平陽(yáng)霉素對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用[J]. 中國(guó)美容外科雜志，2008，19(2):140-141.

[6]劉潛，李靜，周德凱，等.糖皮質(zhì)激素瘤內(nèi)注射治療嬰幼兒血管瘤機(jī)理的研究[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(13):1199-1200.