蘭真雄

(茶陵人民醫(yī)院 湖南株洲 412400)

近年來我國(guó)肺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),其對(duì)人類的健康威脅日益嚴(yán)重。因此,熟悉肺癌早期影像學(xué)征象,了解鑒別診斷特征,對(duì)肺癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷有著重要價(jià)值。本文收集我院2004年1月至2009年1月,經(jīng)病理和手術(shù)證實(shí)為早期周圍型小肺癌的患者72例,分析其X線和CT表現(xiàn),討論早期周圍型肺癌共性和個(gè)性特征,以提高對(duì)早期周圍型肺癌的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例中,男54例,女18例;年齡30～71歲,平均53.4歲。主要癥狀:咳嗽、痰中帶血絲10例,咳痰、咳嗽、發(fā)熱26例,無明顯癥狀;查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)36例。發(fā)病部位:右肺38例(上葉18例,中葉8例,下葉12例);左肺34例(上葉16例,舌葉4例,下葉14例)。組織學(xué)分型:腺癌46例,鱗癌16例,細(xì)支氣管肺泡癌6例,小細(xì)胞肺癌4例。

1.2 方法

所有病例均經(jīng)計(jì)算機(jī)X線攝片(CR或DR)篩選后再行螺旋CT平掃,其中28例在病變區(qū)加做高分辨率CT掃描,44例做強(qiáng)化掃描。螺旋CT采用Siemens 16層螺旋CT掃描機(jī),平掃技術(shù)參數(shù):電壓120Kv,電流90mA,層厚7.5mm,層距7.5mm,螺距1.375;對(duì)病灶部位高分辨CT掃描參數(shù):電壓120Kv,電流250mA,矩陣512×512,層厚1.25mm;增強(qiáng)掃描:用高壓注射器,以2.5mL／s經(jīng)肘靜脈注入碘海醇100mL,在注射對(duì)比劑25s后采集圖像。

2 結(jié)果(表1)

表1 72例周圍型小肺癌的X線和CT表現(xiàn)

3 討論

早期周圍型小肺癌一般認(rèn)為是指腫塊直徑2cm或2cm以下,且無胸膜浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者[1],此類病變影像學(xué)征象復(fù)雜多樣,在眾多所謂惡性征象中沒有一個(gè)絕對(duì)可靠的惡性依據(jù),因此,及時(shí)、正確的診斷尤為重要,它將大大提高患者的生存率。

3.1 周圍型小肺癌的基本征象特點(diǎn)

周圍型肺癌的生長(zhǎng)是由于腫瘤細(xì)胞不斷地經(jīng)孔氏孔(肺泡間孔)從一個(gè)肺泡侵入另一個(gè)肺泡,在肺泡內(nèi)呈充填或匍匐生長(zhǎng),并通過淋巴蔓延、氣道蔓延及直接蔓延等方式從一個(gè)小葉擴(kuò)展到另一小葉,其基本形態(tài)多表現(xiàn)在肺葉或肺段內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)或腫塊,其特征為:(1)分葉征:是肺癌向四周生長(zhǎng)時(shí),因各部不等速生長(zhǎng),使腫塊邊緣成凹凸不平的分葉狀,病理切片癌塊邊緣均有不同程度的分葉征。分葉程度越深,意義越大[2]。(2)毛刺征:為浸潤(rùn)生長(zhǎng)方式與宿主對(duì)腫瘤的反應(yīng),使瘤體向肺野延伸出放射狀或毛刺狀細(xì)條影。肺癌的短毛刺和棘狀突起是周圍型小肺癌中,有價(jià)值的影像征象[1～2]。(3)空泡征、細(xì)支氣管充氣征:多見于直徑1.5～2cm的肺癌,是瘤體內(nèi)尚未被侵及的細(xì)支氣管與肺泡,表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)小灶性透亮區(qū),常見于肺泡癌、腺癌,此征出現(xiàn)對(duì)于早期周圍型小肺癌有重要的診斷意義,而多數(shù)良性結(jié)節(jié)基本不出現(xiàn)此征。(4)空洞:腫瘤內(nèi)小灶性壞死排空后形成,表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)空洞樣低密度影,空洞呈偏心性、壁厚薄不均、腔內(nèi)凹凸不平,可有小結(jié)節(jié),外呈分葉并有毛刺與棘狀突起。(5)亞肺段以下支氣管截?cái)嗾?肺段以下支氣管內(nèi)有小結(jié)節(jié),使細(xì)小支氣管腔堵塞,表現(xiàn)為向胸膜側(cè)有小點(diǎn)片狀淡漠陰影,實(shí)為小支氣管阻塞性肺炎。(6)血管集束征:指周圍的血管向腫瘤聚集,在腫瘤處中斷或貫穿腫瘤。(7)胸膜凹陷征:系腫瘤病灶內(nèi)纖維瘢痕組織收縮形成,表現(xiàn)為線條影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜,胸膜凹入形成喇叭口狀,胸膜凹入處為液體,但連接于葉間裂時(shí),僅見葉間裂凹入而無液體積聚,主要見于腺癌與細(xì)支氣管肺泡癌,其意義與毛刺征相似。(8)磨玻璃征:表現(xiàn)為整個(gè)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)的部分區(qū)域密度較淡呈磨玻璃狀,其內(nèi)可見肺紋理,系未梢小支氣管阻塞后所致小葉性或亞肺段的阻塞性肺炎,?？裳谏w結(jié)節(jié)樣病灶,造成診斷困難。(9)鈣化:表現(xiàn)為沙礫狀、小點(diǎn)狀高密度影,彌漫分布或偏于一側(cè),見于鱗癌、腺癌。

3.2 鑒別診斷

早期周圍型小肺癌主要應(yīng)與肺結(jié)核尤其小結(jié)核球、小炎性假瘤及小的良性腫瘤鑒別。(1)結(jié)核球。邊緣多光滑,無細(xì)短毛刺,多有鈣化或偏心空洞,?？梢娦l(wèi)星病灶,這些特點(diǎn)可與肺癌鑒別。與結(jié)核鑒別暫時(shí)有困難的病例,可用抗結(jié)核藥物做診斷性治療,隨訪觀察1～2個(gè)月后定性。有些原有結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)生的肺癌,最易于誤診為小結(jié)核球,由于病灶位于結(jié)核好發(fā)部位,可見到鈣化及衛(wèi)星病灶,往往形成誤診,應(yīng)特別警惕。(2)炎癥結(jié)節(jié)病變(炎性假瘤)。多表現(xiàn)為密度均勻,邊緣模糊的結(jié)節(jié)性病變,常有較廣泛的胸膜反應(yīng),并常與鄰近胸膜粘連。綜合分析應(yīng)以病變的形態(tài)為基礎(chǔ),注意病變的部位、邊緣、鄰近組織和胸膜改變,短期應(yīng)用抗生素治療后,病變縮小或消失且密度降低等是鑒別診斷的關(guān)鍵。在影像分析上注意觀察以下幾點(diǎn),有助于從形態(tài)上區(qū)分炎性團(tuán)塊和周圍型肺癌:（1)測(cè)量病灶的橫、縱徑,炎性病變縱徑明顯大于橫徑;（2)在CT圖像上分別觀察病灶的縱隔窗和肺窗,炎性病變肺窗的面積明顯大于縱隔窗;（3)高分辨率圖像中觀察比較相鄰多個(gè)層面,炎性病變中心層面與邊緣層面大小不成比例,且病變形態(tài)變化明顯。（4)肺內(nèi)良性腫瘤。肺內(nèi)常見的良性腫瘤,以錯(cuò)構(gòu)瘤、血管瘤、腺瘤多見,腫瘤多表現(xiàn)為球形腫塊,邊緣光整,多無分葉或少有分葉、毛刺,鈣化較肺癌多見;CT除發(fā)現(xiàn)鈣化外,尚可見到瘤體內(nèi)脂肪灶。鄰近胸膜無反應(yīng)性胸膜增厚及胸膜凹陷征,無肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大,一般與肺癌鑒別不難。

總之,對(duì)早期周圍型小肺癌的影像學(xué)診斷,主要借助于胸部平片和CT檢查,尤其是螺旋CT更具有優(yōu)越性。腫瘤本身征象和腫瘤與周圍組織關(guān)系征象的綜合分析,是早期診斷的基礎(chǔ),基本征象顯示越多,診斷準(zhǔn)確性就越高。同時(shí)在診斷肺癌時(shí)注意和肺內(nèi)良性結(jié)節(jié)性病變的鑒別,只有這樣才能避免漏診、誤診,提高診斷準(zhǔn)確率。

[1]章雪華.周圍型肺癌的早期CT征象分析[J].江西醫(yī)藥，2008,43(9):956～957.

[2]簡(jiǎn)廷輝,易繼權(quán).周圍型小肺癌的CT診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23(4):482～483.