尚 恒，于德海，李黎明

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腎上腺皮質(zhì)與髓質(zhì)為兩個(gè)獨(dú)立的內(nèi)分泌系統(tǒng)，兩者病變往往獨(dú)立發(fā)生。但臨床中有些皮質(zhì)功能亢進(jìn)的腎上腺皮質(zhì)腺瘤病例同時(shí)伴有髓質(zhì)激素分泌增多，或者臨床診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤而病理診斷卻提示為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。近年來有些研究發(fā)現(xiàn)，正常腎上腺皮質(zhì)及腎上腺皮質(zhì)腺瘤中存在著神經(jīng)內(nèi)分泌成分，但髓質(zhì)激素聯(lián)合增多的腎上腺皮質(zhì)腺瘤是否與其中神經(jīng)內(nèi)分泌成分存在關(guān)系仍不肯定。本研究以我院2008年2月—2010年5月收治的30例伴有髓質(zhì)激素增多的腎上腺皮質(zhì)腺瘤標(biāo)本作為觀察組(H-Ad組)，以16例髓質(zhì)激素正常的腎上腺皮質(zhì)腺瘤標(biāo)本作為對(duì)照組（N-Ad組），以10例正常腎上腺組織作為正常對(duì)照組（Normal組），通過免疫組化法觀察其中3種神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)神經(jīng)特異性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE）,嗜鉻粒蛋白（chromogranin A，CGA）和突觸素（synaptophysin，SYN）的表達(dá)變化，以探討神經(jīng)內(nèi)分泌成分在髓質(zhì)激素增多的腎上腺皮質(zhì)腺瘤中所起的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腎上腺疾病患者46例，其中髓質(zhì)激素增多的腎上腺皮質(zhì)腺瘤30例，原發(fā)性醛固酮增多癥伴有髓質(zhì)激素增多11例，男4例，女7例；年齡（49.8±8.45）歲。庫興氏綜合征伴有髓質(zhì)激素增多10例，男2例，女8例；年齡（43.2±16.9）歲。臨床表現(xiàn)為兒茶酚胺增多癥而病理檢查提示腎上腺皮質(zhì)腺瘤9例，男7例，女2例；年齡（53.1±12.7）歲。髓質(zhì)激素正常的腎上腺皮質(zhì)腺瘤共16例,原發(fā)性醛固酮增多癥13例，男5例，女8例；年齡（51.8±13.7）歲。庫興氏綜合征3例均為女性，年齡（49±3.46）歲。髓質(zhì)激素增多的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腎上腺髓質(zhì)激素兒茶酚胺代謝產(chǎn)物VMA＞100 μmol/24 h尿。正常腎上腺組織標(biāo)本來源于腎癌根治術(shù)所切除的腎上腺組織共10例，男3例，女7例；年齡（51.4±11.5）歲。

1.2 材料與方法 上述標(biāo)本用10%甲醛固定，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片,分別行免疫組化（Power-Vision二步法）和HE染色，檢測(cè)SYN、NSE、CGA，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。以已知陽性切片作陽性對(duì)照，PBS代替一抗作陰性對(duì)照。

1.3 結(jié)果判定 NSE以胞漿出現(xiàn)棕黃色為陽性,SYN以胞漿或胞膜出現(xiàn)棕黃色為陽性，CGA以胞漿出現(xiàn)棕黃色或顆粒樣棕黃色為陽性,隨機(jī)選取3個(gè)高倍鏡視野（×400）,計(jì)數(shù)陽性細(xì)胞。切片中無陽性細(xì)胞為0分，陽性細(xì)胞＜10%為1分 、10%～50%為2分、＞50%為3分；細(xì)胞無著色為0分，細(xì)胞呈淺黃色為1分，細(xì)胞呈深黃色為2分，細(xì)胞呈棕褐色為3分。上述兩分值相乘 0為陰性（-），1～3為弱陽性（+），4～6為陽性（++），7～9為 強(qiáng)陽性（+++）；+、++、+++均為陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，3組間比較用非參數(shù)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，3組間兩兩比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

聯(lián)合使用SYN、CGA、NSE 3種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)：（1）SYN。 Normal組中僅有3例SYN陽性，陽性細(xì)胞主要位于腎上腺皮質(zhì)的網(wǎng)狀帶，束狀帶中可見散在表達(dá)；N-Ad組中13例SYN陽性（81%），陽性細(xì)胞呈小梁狀彌散分布，或巢狀局灶性分布；H-Ad組中26例SYN陽性（87%），陽性細(xì)胞分布更為彌散且染色程度加深。3組間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（H=18.514,P=0.000），兩兩比較發(fā)現(xiàn)，SYN在H-Ad組中陽性表達(dá)率高于N-Ad組（Z=-2.303,P=0.011）（見表 1，圖 1a，圖 2b），并明顯高于 Normal組。（2）CGA。Normal組中僅有1例CGA表達(dá)陽性，陽性細(xì)胞位于腎上腺皮質(zhì)的網(wǎng)狀帶；N-Ad組中8例CGA陽性（50%），陽性細(xì)胞胞漿中可見反應(yīng)物呈顆粒狀彌散分布；H-Ad組中20例CGA陽性（67%），陽性反應(yīng)物呈細(xì)顆粒狀分布于胞漿，同時(shí)伴有脂質(zhì)空泡存在。3組間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（H=11.494,P=0.003），兩兩比較發(fā)現(xiàn)，CGA在H-Ad組中陽性表達(dá)率高于N-Ad組（Z=-1.914,P=0.028）（見表1，圖2a，圖2b）。(3)NSE。Normal組中僅有2例NSE表達(dá)陽性，陽性細(xì)胞位于腎上腺皮質(zhì)的球狀帶；N-Ad組中，12例NSE陽性（75%），陽性細(xì)胞呈腺體樣或巢狀分布；H-Ad組中25例NSE陽性（83%）。3組間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（H=16.564,P=0.000），兩兩比較發(fā)現(xiàn)，NSE在H-Ad組陽性表達(dá)率高于N-Ad組（Z=-1.955,P=0.023）（見表1，圖3a，圖3b）。

表1 各標(biāo)本中SYN、CGA、NSE表達(dá)（例）

圖1 為SYN在腎上腺皮質(zhì)腺瘤中的表達(dá)（PowerVision法×200）

圖2 為CGA在腎上腺皮質(zhì)腺瘤中的表達(dá)（PowerVision法×200）

圖3 為NSE在腎上腺皮質(zhì)腺瘤中的表達(dá)（PowerVision法×200）

3 討論

人體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分布極為廣泛，故有彌漫性內(nèi)分泌系統(tǒng)之稱。除個(gè)別內(nèi)分泌器官如胰腺、垂體較集中的成群分布外，大多為單個(gè)或成小群分布于全身各處，并有神經(jīng)支配。一部分神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞起源于外胚層的神經(jīng)嵴，如腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞。而多數(shù)研究認(rèn)為，大部分的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞起源于內(nèi)胚層，如胃腸道、呼吸道支氣管、乳腺、前列腺、卵巢中所存在的上皮型神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞[1]。近年來發(fā)現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)也具有神經(jīng)內(nèi)分泌特性。

本研究結(jié)果顯示，SYN、CGA、NSE在正常腎上腺皮質(zhì)中散在表達(dá)，陽性率較低且呈弱陽性，而在腎上腺皮質(zhì)腺瘤中存在廣泛表達(dá)，表明正常腎上腺皮質(zhì)及腎上腺皮質(zhì)腺瘤中均存在神經(jīng)內(nèi)分泌分化，且腎上腺皮質(zhì)腺瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌分化陽性率高，部分病例中神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞數(shù)超過了細(xì)胞總數(shù)的50%。這與王杰等[2]在腎上腺皮質(zhì)腺瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌分化中所提示的研究結(jié)果相符。多數(shù)研究認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和上皮細(xì)胞均來源于內(nèi)胚層多潛能干細(xì)胞。在腫瘤發(fā)生及演進(jìn)過程中,內(nèi)胚層的多潛能干細(xì)胞受激素、局部微環(huán)境及基因組穩(wěn)定性的影響,使某些被調(diào)節(jié)基因抑制的基因組密碼發(fā)生隨機(jī)脫抑制,在RNA轉(zhuǎn)錄水平選擇性地激活2種以上的調(diào)節(jié)基因,產(chǎn)生雙向或多向分化[3]。這時(shí)腫瘤細(xì)胞可將正常時(shí)只在上皮細(xì)胞或神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中表達(dá)的各種基因組合在一起表達(dá),使腫瘤細(xì)胞也具有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞特點(diǎn)。因此，腎上腺皮質(zhì)腺瘤中的神經(jīng)內(nèi)分泌成分可能來源于內(nèi)胚層多潛能干細(xì)胞，與腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞來源不同。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞可以合成許多生物活性物質(zhì)，如血清素、嗜鉻素肽類家族、生長(zhǎng)抑素、促腎上腺素,而神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞上同時(shí)具有相應(yīng)的受體,可通過自分泌途徑使腫瘤不斷生長(zhǎng)[4]，所以腎上腺皮質(zhì)腺瘤中神經(jīng)內(nèi)分泌成分的高表達(dá)與皮質(zhì)腺瘤的發(fā)生密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，SYN、CGA、NSE在髓質(zhì)激素增多的腎上腺皮質(zhì)腺瘤中的陽性表達(dá)率高于髓質(zhì)激素正常的腎上腺皮質(zhì)腺瘤，提示神經(jīng)內(nèi)分泌成分的高表達(dá)促進(jìn)了腎上腺皮質(zhì)腺瘤髓質(zhì)激素的過度分泌。但在髓質(zhì)激素增的腎上腺皮質(zhì)腺瘤中并未發(fā)現(xiàn)腎上腺髓質(zhì)增生或嗜鉻細(xì)胞瘤。同時(shí)對(duì)30例髓質(zhì)激素增的腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者進(jìn)行的術(shù)后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)前9例有明顯陣發(fā)性高血壓、心悸、多汗等嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)的患者，在切除腎上腺腫物之后，單用飲食控制或硝苯地平5 mg每日口服1次，血壓即得到平穩(wěn)控制，余21例中的19例術(shù)前持續(xù)性高血壓癥狀均得到明顯改善，術(shù)后復(fù)查尿VMA均恢復(fù)正常。表明過度分泌的髓質(zhì)激素可能來源于腎上腺皮質(zhì)腺瘤中的神經(jīng)內(nèi)分泌成分。1960年，有學(xué)者報(bào)道腎上腺皮質(zhì)中具有雙向潛能或表型的細(xì)胞，即皮髓質(zhì)混合細(xì)胞[5]。Alsabeh等[6]在1995年報(bào)道了5例具有嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀的腎上腺皮質(zhì)腺瘤,并提示其臨床表現(xiàn)可能受到腺瘤中神經(jīng)內(nèi)分泌成分的調(diào)節(jié)。Tomislav[7]對(duì)1例髓質(zhì)激素過度分泌的腎上腺皮質(zhì)腺瘤進(jìn)行了電鏡的觀察，發(fā)現(xiàn)腺瘤中除含有大量脂質(zhì)空泡和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的皮質(zhì)細(xì)胞外同時(shí)伴有腎上腺素型的致密顆粒。在對(duì)髓質(zhì)激素增多組進(jìn)行CGA免疫組化染色中，同樣也觀察到了含有脂質(zhì)空泡的皮質(zhì)細(xì)胞胞漿中伴有多量散在的陽性顆粒，因CGA存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞能分泌兒茶酚胺的囊泡中，并與兒茶酚胺一同釋放，為酸性可溶性蛋白[8]，提示皮質(zhì)細(xì)胞胞漿中含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。根據(jù)上述研究結(jié)果，推測(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤過度分泌的髓質(zhì)激素可能來源于皮質(zhì)細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌成分。至于神經(jīng)內(nèi)分泌分化至何種程度可引起髓質(zhì)激素的過度分泌，有待于進(jìn)一步的研究。

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