椎體后凸成形術(shù)治療腫瘤性椎體壓縮性骨折的療效觀察與護(hù)理

居紅飛 周麗萍

（江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院骨科，江蘇 無(wú)錫214023）

由脊柱的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的椎體壓縮性骨折（vertebral compressionfractures，VCFs）在臨床上較多見，內(nèi)、外科治療均較棘手。放化療對(duì)部分病例有效，但緩解疼痛效果差，難以恢復(fù)病椎的生物力學(xué)功能。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，也難以徹底切除腫瘤。經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，目前被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性VCFs的治療中，并取得了良好的效果。2008年3月～2009年12月，我院采用PKP治療腫瘤性VCFs患者16例28個(gè)椎體，通過康復(fù)鍛煉。取得了較好的療效，且無(wú)明顯不良反應(yīng)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2005年3月～2008年12月采用PKP治療的腫瘤性VCFs患者16例28個(gè)椎體。其中男7例，女9例，年齡46～83歲，平均65歲。椎體轉(zhuǎn)移瘤7例16椎，多發(fā)性骨髓瘤4例7椎，血管瘤5例5椎。轉(zhuǎn)移瘤中原發(fā)腫瘤：肺癌2例，肝癌2例，前列腺癌2例，乳腺癌1例。全部患者術(shù)前均有頑固性局部疼痛伴活動(dòng)受限。均無(wú)神經(jīng)癥狀。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)操作過程在C臂X線機(jī)下進(jìn)行，均行單側(cè)穿刺?；颊呷「┡P位，透視下定位病變椎體，并在體表標(biāo)記。皮膚嚴(yán)格消毒，于進(jìn)針標(biāo)記處用1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉穿刺通道，穿刺時(shí)以45°傾角對(duì)準(zhǔn)椎弓根外上緣，左側(cè)10點(diǎn)鐘位，右側(cè)2點(diǎn)鐘位，自外上方向內(nèi)下方進(jìn)針，如椎體有病理性骨折，穿刺方向平行于塌陷終板，輔以外科錘連續(xù)輕擊。當(dāng)側(cè)位針尖達(dá)椎弓根影1／2處時(shí)，正位針尖達(dá)椎弓根影中線，當(dāng)側(cè)位針尖達(dá)椎體后緣時(shí)，正位針尖達(dá)椎弓根影內(nèi)緣。退出穿刺針，插入導(dǎo)針，依次置入擴(kuò)張管，工作套管，經(jīng)工作套管精細(xì)鉆鉆入，當(dāng)側(cè)位鉆頭達(dá)椎體1／2處時(shí)，正位鉆頭不超過椎弓根與棘突連線中點(diǎn)，使用刃口套管與精細(xì)鉆旋切及螺口注射器抽吸腫瘤組織送病理檢查。將特制高壓球囊經(jīng)工作通道送入病椎內(nèi)，用裝有壓力表的高壓注射器，向球囊內(nèi)緩慢勻速注入造影劑，球囊擴(kuò)張，使病椎膨脹并恢復(fù)一定高度。C臂X線機(jī)觀察確認(rèn)糾正后凸畸形及恢復(fù)高度滿意后，計(jì)量壓力與容量，抽出造影劑，使球囊回縮至真空后抽出。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1.1 常規(guī)檢查 脊柱正、側(cè)位攝片，CT檢查了解椎弓根和椎體后壁的完整性，在其病變椎體上測(cè)量標(biāo)記進(jìn)針的位置和角度。MRI檢查進(jìn)一步明確診斷，確定靶椎體。術(shù)前30min注射地西泮類鎮(zhèn)靜藥，術(shù)中靜脈滴注抗生素，保留靜脈通道，給予患者心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧。

1.3.1.2 心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)充分了解病人的病情及心理，針對(duì)病人的心理給予安慰，告訴病人經(jīng)皮椎體成形術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，痛苦很少。簡(jiǎn)單介紹手術(shù)方法、術(shù)中不適和術(shù)后效果，宣講成功病例，讓病人與術(shù)后病人交流，消除其顧慮，樹立信心，配合手術(shù)。

1.3.1.3 術(shù)前訓(xùn)練 （1）手術(shù)臥位訓(xùn)練：術(shù)前1～2d指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，協(xié)助患者俯臥位頭偏向一側(cè)，胸下墊一軟枕同肩寬，骨盆下墊一大枕使腹部懸空，便于呼吸，兩腿平放于床上，將手放于軀干兩側(cè)的舒適位置，隨時(shí)注意患者的耐受能力，時(shí)間從10min開始，逐漸增加到1h，每天兩次。以適應(yīng)手術(shù)需要，提高手術(shù)耐受力；（2）指導(dǎo)患者做深呼吸、咳嗽運(yùn)動(dòng)及四肢伸屈活動(dòng)，提高患者的心肺功能，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.1.4 飲食護(hù)理 囑病人進(jìn)食富含粗纖維食物，多食新鮮蔬菜水果，術(shù)前1d禁食易產(chǎn)生氣體的食物，如牛奶、雞蛋、豆制品等，減少腸道內(nèi)氣體對(duì)椎體顯影的干擾。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

11月15日，由北京第二外國(guó)語(yǔ)學(xué)院《旅游導(dǎo)刊》雜志主辦的“新旅游·新管理”第三屆青年管理學(xué)者論壇在京舉辦。來(lái)自北京大學(xué)、清華大學(xué)、《中國(guó)工業(yè)經(jīng)濟(jì)》雜志、《經(jīng)濟(jì)管理》雜志以及北京第二外國(guó)語(yǔ)學(xué)院旅游管理學(xué)院、經(jīng)貿(mào)與會(huì)展學(xué)院、國(guó)際商學(xué)院和酒店管理學(xué)院的教師和碩博士生共40余人出席了此次會(huì)議。

1.3.2.1 臥位及康復(fù)鍛煉 患者術(shù)后平臥4～6h，6h后軸線翻身，保持脊柱平直，防止扭曲。麻醉消退后鼓勵(lì)患者在床上行雙下肢伸屈活動(dòng)及直腿抬高活動(dòng)。術(shù)后第二天可佩戴腰圍保護(hù)離床下地活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)注意安全，防跌倒，需有人陪同。3～5d后循序漸進(jìn)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.3.2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 椎體成形術(shù)的并發(fā)癥并不多見，主要有骨水泥泄漏。骨水泥泄漏引起對(duì)脊髓或神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，最嚴(yán)重的是骨水泥進(jìn)人靜脈而發(fā)生肺栓塞。因此，術(shù)后6h內(nèi)要嚴(yán)密觀察胸腰部疼痛程度及雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及排尿情況。嚴(yán)密觀察生命征變化，特別是呼吸的頻率、節(jié)律，若出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等情況，要警惕發(fā)生肺栓塞。

1.3.2.3 功能鍛煉指導(dǎo) 術(shù)后6h可在床上進(jìn)行直腿抬高和抗阻力伸膝運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)脊柱活動(dòng)適應(yīng)能力及鍛煉股四頭肌力量，逐漸恢復(fù)正常生活。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 一般情況監(jiān)測(cè) 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、球囊最大擴(kuò)張壓力和骨水泥注射量。

1.4.2 疼痛及功能評(píng)價(jià) 手術(shù)前、后應(yīng)用視覺模擬評(píng)分（visualanalogue scale，VAS）和 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）進(jìn)行疼痛程度和功能改善情況評(píng)估。

1.4.4 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 骨水泥外溢者行CT掃描，評(píng)估病變椎體骨水泥填充及骨水泥外漏情況，包括骨水泥外漏的部位及量；觀察術(shù)中術(shù)后有無(wú)脊髓神經(jīng)功能損害、肺栓塞，術(shù)后有無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均以（±s）表示，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況監(jiān)測(cè) 16例患者28個(gè)椎體均安全完成手術(shù)，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1～3d。術(shù)后3d可出院休養(yǎng)。手術(shù)時(shí)間平均33min／椎；出血量平均30ml／椎。術(shù)中球囊擴(kuò)張的最大壓力為110～200psi（1psi＝6.89kPa），平均146.7psi；注入骨水泥1.5～4ml／椎，平均2.4ml／椎。本組患者隨訪3～12個(gè)月，平均6.4個(gè)月。其中2例轉(zhuǎn)移瘤患者因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，隨訪5個(gè)月死亡。

2.2 疼痛及功能評(píng)價(jià) 術(shù)后2d內(nèi)疼痛均緩解?；颊叽植刻弁窗Y狀消失后當(dāng)天或次日在床上坐起?？稍谘鼑Ｗo(hù)下離床活動(dòng)。術(shù)后2d平均VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，差異有顯著意義（P＜0.01）（表1）。

表1 手術(shù)前術(shù)后VAS及ODI評(píng)分變化比較±s，分）

表1 手術(shù)前術(shù)后VAS及ODI評(píng)分變化比較±s，分）

VAS ODI術(shù)前時(shí)間8.7±1.3 75.6±6.7術(shù)后 2.3±0.5 25.6±2.8 P＜0.01 ＜0.01

2.3 影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)后椎體前緣及中線高度較術(shù)前均有不同程度的恢復(fù)（P＜0.05）。椎體后凸Cobb角指椎體前上緣、后上緣連線與前下緣、后下緣連線所成角度。術(shù)后Cobb角較術(shù)前變?。≒＜0.05），后凸畸形得到部分矯正（表2）。

表2 手術(shù)前術(shù)后椎體高度及Cobb角變化 （±s）

表2 手術(shù)前術(shù)后椎體高度及Cobb角變化 （±s）

時(shí)間 椎體變高（mm）前緣 中線 椎體后凸Cobb角（°）22.7±2.5 23.5±1.7 12.4±2.3術(shù)后 23.4±2.5 23.8±1.8 11.5±2.4 P ＜0.05 ＜0.05術(shù)前

2.4 不良反應(yīng) 術(shù)后X線片顯示共有4例4個(gè)椎體（14.3% ）出現(xiàn)骨水泥滲漏。其中1例少量椎管內(nèi)滲漏（行CT掃描確認(rèn)），2例滲漏至椎體前方，1例椎間隙滲漏，1例椎旁滲漏。術(shù)中及術(shù)后所有患者均無(wú)明顯與滲漏有關(guān)的臨床癥狀，也沒有出現(xiàn)手術(shù)部位感染、脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 脊柱腫瘤，包括原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤，均以溶骨性病損為主，在臨床上十分常見。隨著腫瘤治療水平不斷提高，患者生存時(shí)間不斷延長(zhǎng)。然而，疼痛、功能障礙等嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的因素卻顯得越來(lái)越突出。特別是在腫瘤晚期，疼痛呈持續(xù)性，藥物止痛效果不佳。放療能減輕疼痛，但起效緩慢，且不能有效阻止椎體破壞引起的壓縮性骨折，脊柱穩(wěn)定性差，有潛在截癱的風(fēng)險(xiǎn)[1－2]。

3.2 嚴(yán)密的病情觀察及認(rèn)真的體位訓(xùn)練指導(dǎo)是確保病人安全和康復(fù)的首要保證 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，強(qiáng)調(diào)軸線翻身，保持脊柱呈一直線，避免屈曲、扭轉(zhuǎn)。麻醉消退后鼓勵(lì)患者在床上行雙下肢伸屈活動(dòng)及直腿抬高活動(dòng)[3]，防止神經(jīng)根粘連。心電監(jiān)護(hù)24h，密切注意血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，觀察有無(wú)胸悶、心悸及心前區(qū)不適。注意雙下肢有無(wú)疼痛、麻木感覺、足下垂、反射情況有無(wú)異常等情況。強(qiáng)調(diào)手術(shù)前訓(xùn)練，特別是手術(shù)臥位的訓(xùn)練，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，并能適應(yīng)手術(shù)中體位的需要，提高病人對(duì)手術(shù)的耐受力，以利于手術(shù)順利進(jìn)行。本組病例未發(fā)生因病情觀察或體位訓(xùn)練不到位而引起的并發(fā)癥。

3.3 加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié) （1）感染及出血：感染多發(fā)生于術(shù)后3～7d，可表現(xiàn)為發(fā)熱，切口周圍紅腫、壓痛及膿腫形成。發(fā)熱時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生使用降溫藥物，并指導(dǎo)病人每日飲水2 500ml以上，保持床單位整潔干燥，及時(shí)更換清潔衣褲，做好口腔護(hù)理，增加病人的舒適感，密切觀察體溫的變化。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，密切觀察傷口出血的情況，局部有無(wú)紅腫熱痛等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生作出處理。本組病例無(wú)發(fā)生感染及出血情況；（2）骨水泥滲漏[4]及神經(jīng)損傷：PKP滲漏在惡性腫瘤中發(fā)生率為5%～8%，其中3%～6%的患者為短暫的神經(jīng)根損傷癥狀，用藥后常能緩解，約2%～3%的患者采用手術(shù)減壓[5]。術(shù)后認(rèn)真傾聽病人的主訴，嚴(yán)密觀察病人的雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)及大小便情況，觀察有無(wú)下肢麻木、疼痛及肌力下降等現(xiàn)象，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并配合處理，必要時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，立即行手術(shù)減壓；（3）肺栓塞：密切觀察病人呼吸情況，注意有無(wú)呼吸困難、胸痛及咯血等肺栓塞征象。如一旦患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等，應(yīng)立即囑病人絕對(duì)臥床，心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，并及時(shí)通知醫(yī)生，配合醫(yī)生作出相應(yīng)處理，如有咯血，應(yīng)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清潔口腔內(nèi)分泌物，記錄咯血的量及顏色，按醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)使用各種止血藥物，做好心理護(hù)理，消除緊張恐懼心理，配合治療和護(hù)理。

綜上所述，應(yīng)用PKP治療腫瘤性VCFs，具有確切的緩解疼痛與改善功能的效果，能明顯提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)對(duì)病椎高度的恢復(fù)和后凸畸形的矯正也具有良好的效果，有著廣闊的應(yīng)用前景。能夠迅速緩解疼痛，增加椎體的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，且利于病人盡早下床活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，減少了因臥床時(shí)間長(zhǎng)而致的并發(fā)癥，有效提高了病人的生活質(zhì)量。術(shù)前心理護(hù)理及體位訓(xùn)練是手術(shù)順利的保障，術(shù)后對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)、雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)的觀察及骨水泥漏、肺栓塞等并發(fā)癥的觀察護(hù)理，術(shù)后功能鍛煉是手術(shù)成功的保證。正確的出院指導(dǎo)可減少椎體再骨折。

[1]Coleman RE.Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity[J].Clin Cancer Res，2006，12（20Pt 2）：6243－6249.

[2]Costa L，Badia X，Chow E，Lipton A，Wardley A.Impact of skeletal complications on patients＇quality of life，mobility，and functional independence[J].Support Care Cancer，2008，16（8）：879－889.

[3]段斌武.經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（14）：1286－1287.

[4]任廣軍，孫保勇，王勇凱.老年人伴有心肺疾患的椎體骨折的微創(chuàng)治療[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2005，7（1）：13－15.

[5]Garfin S R，Yuan H A，Reiley M A.New technologies in spine：Kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoprotic compression fractures[J].Spine，2001，26（14）：1511－1515.